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    TIL與順鉑治療惡性胸腔積液的療效比較

    2011-04-12 19:29:15陳建清康美玲鐘小紅曾道林劉進(jìn)兵吳曉安
    實(shí)用癌癥雜志 2011年1期
    關(guān)鍵詞:胸腔積液惡性

    陳建清 康美玲 鐘小紅 曾道林 劉進(jìn)兵 吳曉安

    惡性胸腔積液是癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,多數(shù)屬于病變進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。我科從2003年6月~2009年9月采用TIL胸腔內(nèi)注入來(lái)治療癌性惡性胸腔積液20例,同時(shí)隨機(jī)選取20例對(duì)照,比較其療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    40例均為我院腫瘤科收治患者。用信封法隨機(jī)抽取分組,其中試驗(yàn)組男性12例,女性8例,年齡26~82歲,中位年齡36歲,其中肺癌12例,肝癌5例,乳腺癌3例;ECOG評(píng)分0級(jí)1例,1級(jí)2例,2級(jí)12例,3級(jí)5例。對(duì)照組男性12例,女性8例;年齡26~72歲,中位年齡34歲,其中肺癌12例,肝癌5例,乳腺癌3例。ECOG評(píng)分0級(jí)1例,1級(jí)2例,2級(jí)13例,3級(jí)4例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,兩組患者基線(xiàn)特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    1.2 TIL 的制備

    1.2.1 TIL的分離 在無(wú)菌條件下抽取胸腔積液,裝入預(yù)先消毒好的無(wú)菌瓶?jī)?nèi),離心取底層物,在鏡下觀察有無(wú)癌細(xì)胞,如有癌細(xì)胞則用800 rpm快速離心除去,取上層物用淋巴細(xì)胞分離液1 800 rpm離心15 min,收集中間層的淋巴細(xì)胞用于培養(yǎng)。

    1.2.2 TIL的培養(yǎng)擴(kuò)增 將分離得到的TIL加入含10%人 AB 血清、0.1 mg/ml PHA、1 000 U/ml rIL-2 和抗生素的RPMI-1640培養(yǎng)液中,置于37℃,5%CO2暖箱中培養(yǎng)。對(duì)TIL的培養(yǎng)過(guò)程進(jìn)行觀察,2~3天開(kāi)始有集落形成,5~7天數(shù)目增加,TIL培養(yǎng)10天后,3~4天換液1次,補(bǔ)充新的培養(yǎng)基及IL-2等。

    1.2.3 TIL增殖力測(cè)定 常規(guī)方法計(jì)數(shù)TIL細(xì)胞增殖倍數(shù)。

    1.2.4 TIL細(xì)胞毒活性測(cè)定 采用MTT比色法測(cè)定TIL細(xì)胞對(duì)K562細(xì)胞的殺傷活性,用多孔掃描分光度計(jì)測(cè)定各組光密度(OD)值。效靶比20∶1。計(jì)算:TIL細(xì)胞殺瘤活性(%)=[1-(實(shí)驗(yàn)組OD值-效應(yīng)細(xì)胞OD值)/靶細(xì)胞對(duì)照組OD值]×100%。

    1.2.5 TIL的胸腔內(nèi)注入 大部分病例于胸腔穿刺后2~5周TIL增殖達(dá)到高峰,腫瘤細(xì)胞在高濃度rIL-2液中無(wú)法生存,經(jīng)顯微鏡觀察培養(yǎng)液中殘存的腫瘤細(xì)胞完全消失。胸腔內(nèi)注入當(dāng)天,收集培養(yǎng)的TIL,用0.9%生理鹽水洗滌3遍,懸浮于生理鹽水中,再次胸部B超檢查抽盡胸腔積液后胸腔內(nèi)注入。TIL的數(shù)量為0.20×109~1.63×109個(gè),同時(shí)輸入 IL-2(50)萬(wàn)單位。注入后1~2周觀察患者一般狀況及復(fù)查血尿常規(guī)、生化常規(guī)。

    1.3 治療方法

    胸部B超檢查以進(jìn)行胸腔積液穿刺定位。常規(guī)胸腔穿刺,盡量抽盡胸腔積液且無(wú)不適反應(yīng),一般為1 000~1 500 ml,治療組同時(shí)胸腔積液送檢找癌細(xì)胞并收集,若有癌細(xì)胞,便進(jìn)行分離、體外培養(yǎng)。20天后注入胸腔內(nèi),每周1次,連續(xù)2周為1個(gè)療程。注入后患者1 h內(nèi)每15 mim變換1次體位,治療期間不用化療藥物。對(duì)照組抽盡胸腔積液后注入順鉑50 mg/m2+NS 100 ml(每周1次),患者1 h內(nèi)每15 mim變換1次體位,同時(shí)囑其多飲水,注入順鉑前應(yīng)用止吐藥鹽酸格拉司瓊3 mg。

    1.4 臨床觀察指標(biāo)

    臨床觀察指標(biāo)包括用藥后有無(wú)消化道、呼吸道、心血管等相關(guān)癥狀,有無(wú)皮膚改變(有無(wú)皮疹、瘙癢)及過(guò)敏反應(yīng),并觀察心率、呼吸、血壓的變化。輔助檢查包括胸部X片、胸部B超和心電圖,血常規(guī)、肝腎功能。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]:完全緩解(CR):胸腔積液消失,癥狀完全緩解,持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液減少>50%,癥狀改善達(dá)4周以上;無(wú)效(NR):胸腔積液減少<50%或增加,4周內(nèi)需反復(fù)抽液者。胸腔積液量的增減根據(jù)B超檢查來(lái)判定,,總有效率為CR+PR,機(jī)能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總有效率為CR+PR。不良反應(yīng)及機(jī)能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1 療效觀察

    試驗(yàn)組20例完全緩解8例(40%),有效10例(50%),無(wú)效2例(10%),總有效率 90%(18/20)。對(duì)照組完全緩解7例(35%),有效9例(45%),無(wú)效4例(20%),總有效率80%(16/20),兩者療效相近(χ2=0.196,P >0.05)。

    2.2 不良反應(yīng)

    試驗(yàn)組2例用藥后出現(xiàn)短暫的胸悶氣急,經(jīng)吸氧等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);1例有輕度發(fā)熱(37.5℃),所有病例未出現(xiàn)肝腎功能異常、骨髓抑制及皮膚過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)照組3例出現(xiàn)2級(jí)嘔吐,2例出現(xiàn)2級(jí)骨髓抑制。

    2.3 機(jī)能狀態(tài)的變化

    試驗(yàn)組20例患者用藥前的ECOG評(píng)分平均為2.05級(jí),用藥后ECOG評(píng)分平均為1.70級(jí),對(duì)照組20例患者用藥前的 ECOG評(píng)分平均為2.0級(jí),用藥后ECOG評(píng)分平均為1.75級(jí),經(jīng)配對(duì)t計(jì)量資料檢驗(yàn),治療前后兩組對(duì)比以及試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相差不顯著(P>0.05)。

    3 討論

    約50%的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔體腔積液[2]。惡性胸腔積液產(chǎn)生,不外乎直接或間接地經(jīng)下列1種或多種途徑:①淋巴系統(tǒng)引流障礙;②胸膜的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變及伴有的炎癥可使毛細(xì)血管通透性增加,造成的胸腔積液多為血性,可能找到癌細(xì)胞;③原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤阻塞支氣管,引起阻塞性肺炎和(或)肺不張伴發(fā)胸膜炎,使毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生胸腔積液;④惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包膜可引起心包積液,當(dāng)心包積液影響肺循環(huán)而使靜脈壓增高,可造成漏出性胸腔積液;⑤肺內(nèi)腫瘤接受放療對(duì)胸膜的刺激與損傷;⑥某些腫瘤患者可能有營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥,可引起漏出性胸腔積液。腫瘤患者一旦出現(xiàn)胸腔積液即表明病情已晚,治療較為困難,預(yù)后差,其療效直接影響患者的生存期和生存質(zhì)量。由于胸腔積液的迅速增長(zhǎng)可產(chǎn)生一系列癥狀,如胸悶、氣急、呼吸困難,甚至導(dǎo)致死亡,反復(fù)抽液可導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥。因此,當(dāng)全身靜脈化療或放療不再有效時(shí),以局部姑息治療達(dá)到提高生存質(zhì)量為主。其中以順鉑為代表性藥物的胸腔內(nèi)化療往往作為常規(guī)處理手段[3]。

    TIL即腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞,屬過(guò)繼免疫治療的1種,由于其具有比淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)更強(qiáng)的特異殺瘤活性,受到更多的關(guān)注,在其滲出過(guò)程中,由于受到積液中的腫瘤抗原的刺激,被認(rèn)為是1種具有較強(qiáng)殺傷活性的過(guò)繼免疫細(xì)胞,其抗瘤效力比LAK細(xì)胞強(qiáng)50~100倍[4]。它有以下抗瘤特點(diǎn):①TIL抗瘤活性高于LAK細(xì)胞;②TIL抗瘤作用具有一定的靶細(xì)胞特異性;③TIL與IL-2有協(xié)同性;④TIL與環(huán)磷酰胺(CTX)有協(xié)同性。TIL的臨床應(yīng)用開(kāi)始于80年代中后期,1988年Rosenberg等[5]首次應(yīng)用 TIL靜脈回輸并聯(lián)合IL-2和CTX治療20例惡性黑色素瘤及腎癌患者2~13個(gè)月,結(jié)果12例患者瘤灶部分或完全消退。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用TIL治療惡性胸腔積液或全身治療的報(bào)道[6,7]。本研究試驗(yàn)組療效與其相近。與試驗(yàn)組比較,對(duì)照組操作較簡(jiǎn)便,費(fèi)用低且療效相近(可能病例數(shù)較少),但不良反應(yīng)較大,改善患者的生活質(zhì)量劣于治療組。

    將體外經(jīng)IL-2培養(yǎng)擴(kuò)增的TIL用于臨床治療腫瘤已取得令人鼓舞的結(jié)果。但TIL的廣泛應(yīng)用還存在許多困難,有很多不同觀點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)結(jié)果,而且其分離、培養(yǎng)到應(yīng)用周期較長(zhǎng),操作繁瑣,費(fèi)用昂貴,產(chǎn)生應(yīng)答病例有限。因此,TIL的應(yīng)用一是要改進(jìn)優(yōu)化TIL制備技術(shù),力求穩(wěn)定、簡(jiǎn)便,提高TIL抗瘤活性;二是選擇合適病例采用個(gè)體化原則,加強(qiáng)輔助治療、減少費(fèi)用、簡(jiǎn)化操作過(guò)程。

    [1]董粉英,劉 洪,梁金華,等.胸腔置管引流后灌注順鉑與香菇多糖治療惡性胸腔積液30例〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2008,14(3):230.

    [2]NERAG I-M,IANDOAB S.Malignant pleural effusion,current and evolving approaches for its diagnosis and management〔J〕.Lung Cancer,2006,54(1):1.

    [3]陸筱靈,左 云,劉 卓.胸腔閉式引流后灌注順鉑及天地欣(香菇多糖)治療惡性胸腔積液臨床觀察〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2006,13(4):362.

    [4]鄒征云,劉寶瑞.一種分離自體腫瘤細(xì)胞與TIL細(xì)胞新方法的建立〔J〕.腫瘤防治雜志,2004,11(2):153.

    [5]Rosenberg SA,Pachard BS,Aebersold DM,et al.Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients with metastatic melanoma〔J〕.New Eng J Med,1988,319(250):1676.

    [6]郝建峰,田 敏,張金娣,等.自體TIl治療惡性胸腹腔積液的臨床實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(9B):2671.

    [7]蒙志斌,馬亦龍,康 平,等.冷凍免疫廇苗激活的TIL對(duì)惡性黑色素瘤患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響〔J〕.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,8(3):37.

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