經(jīng)直腸超聲定位下前列腺穿刺活檢術(shù)的探討

杜科霖 歐陽駿 丁 翔 溫端改

前列腺穿刺活檢是臨床診斷前列腺癌的主要定性手段。Hodge等提出的經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)引導(dǎo)前列腺6針穿刺活檢術(shù)曾被認(rèn)為是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是六點(diǎn)穿刺活檢術(shù)存在相對(duì)較高的漏檢率。我們對(duì)2008年1月至2010年6月收治的、127例TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選患者行前列腺穿刺指征:①血清PSA＞4～10 μg/L，游離 PSA/總 PSA ＜0.16;②血清 PSA ＞10 μg/L;③DRE發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)節(jié);④超聲、磁共振成像(MRI)、同位素骨掃描等影像學(xué)檢查提示，前列腺低回聲結(jié)節(jié)或是實(shí)質(zhì)性占位性病變等?；颊吣挲g41～90歲，平均年齡69.9歲;DRE或TRUS陽性70例，陰性57例;PSA 0.51 ～100 μg/L，平均 24.7 μg/L;前列腺體積為7.8 ～182.6 ml，平均 47.8 ml。不同患者在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行標(biāo)準(zhǔn)6針(尖部、中部、底部各2針)，10針(在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)6點(diǎn)基礎(chǔ)上增加腺體兩側(cè)的外周帶，各間隔穿刺2點(diǎn))或12針(尖部、中部、底部各4針)前列腺穿刺活檢術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 血清 PSA水平檢測 在行 DRE、TRUS、膀胱鏡等檢查前抽取靜脈血，采用PSA檢測試劑盒免疫發(fā)光法檢測。

1.2.2 前列腺穿刺 選用彩色超聲診斷儀，經(jīng)直腸探頭，頻率4～8MHz，配備對(duì)比脈沖序列技術(shù)(contrast pulsesequence，CPS)，配以專用穿刺架、活檢針及活檢槍。在探頭置入直腸之前，先行DRE，然后行TRUS掃描測量前列腺左右徑、前后徑、長徑，并穿刺取材。在穿刺點(diǎn)抵達(dá)前列腺包膜即彈射，射程15 mm，穿刺標(biāo)本送檢。

1.2.3 前列腺體積和 PSAD、PSAT值的計(jì)算 前列腺(移行帶)體積(cm3)=前后徑 (cm)×左右徑(cm)× 長徑(cm)×0.52;PSAD(μg·L－1·cm－3)=PSA/前列腺體積;PSAT(μg·L－1·cm－3)=PSA/前列腺移行帶體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)穿刺結(jié)果依年齡、PSA水平、前列腺體積等進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn);根據(jù)前列腺體積大小進(jìn)行分組，對(duì)采用系統(tǒng)6針、12針穿刺活檢的穿刺結(jié)果進(jìn)行Mc-Nemar檢驗(yàn);多組率之間比較采用χ2檢驗(yàn);ROC曲線下面積計(jì)算及比較采用 ROC檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癌與患者年齡、直腸指檢的關(guān)系

127例患者中，PCa 47例，BPH 80例。18例年齡＜60歲患者中，PCa 1例，檢出率 5.6%(1/18);45例年齡60～70歲患者中，PCa 12例，檢出率26.7%(12/45);64例年齡＞70歲患者中，PCa 34例，檢出率53.1%(34/64)。3組PCa檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果表明隨著患者年齡的增長PCa檢出率增高。此外，DRE或TRUS異常者70例(55.1%)，其中包括質(zhì)硬7例(10.0%)，觸及明顯結(jié)節(jié)61例(87.1%)，有明顯血流異常變化者4 例(5.7%)，其中PCa檢出率為45.7%(32/70);DRE或TRUS陰性者中PCa檢出率為26.3%(15/57)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 PSA、PSAD、PSAT在穿刺活檢患者中的關(guān)系

根據(jù)PSA值的差異分組，PSA＜4.0 ng/ml組中有40.0%(2/5)為 PCa。PSA ＞ 4.0 ng/ml組中，穿刺活檢陽性率隨著PSA值升高而上調(diào)(P＜0.05)(表1)。前列腺穿刺活檢陽性組患者PSA、PSAD及PSAT值明顯高于穿刺活檢陰性組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。PSA為 4～20 ng/ml組中，血清 PSA、PSAD和PSAT值預(yù)測前列腺穿刺結(jié)果的敏感性、特異性關(guān)系見圖1，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 血清PSA濃度與前列腺癌活檢結(jié)果的關(guān)系(例，%)

表2 前列腺穿刺陽性、陰性組前列腺體積、移行帶體積、PSA、PSAD和PSAT結(jié)果比較

圖1 PSA、PSAD和PSAT預(yù)測前列腺穿刺結(jié)果的敏感性、特異性關(guān)系變化曲線

2.3 前列腺體積、穿刺針數(shù)與前列腺癌活檢陽性率的關(guān)系

根據(jù)前列腺體積的差異分組，小體積組中12點(diǎn)穿刺陽性率為66.7%(12/18)，其中包含10點(diǎn)穿刺活檢組陽性率為61.1%(11/18)，而系統(tǒng)6點(diǎn)穿刺活檢陽性率為54.2%(13/24)，三者間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

大體積組中12點(diǎn)穿刺活檢陽性率為36.9%(17/46)，其中包含10點(diǎn)穿刺活檢陽性率為32.6%(15/46)，而采用系統(tǒng)6點(diǎn)穿刺活檢陽性率為12.8%(5/39)，12點(diǎn)或10點(diǎn)穿刺活檢陽性率比系統(tǒng)6點(diǎn)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而12點(diǎn)穿刺陽性率與10點(diǎn)穿刺陽性率比較并無顯著增高(P＞0.05)。

2.4 穿刺活檢的并發(fā)癥

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是1種有創(chuàng)檢查，其并發(fā)癥有發(fā)熱、血尿、血便、感染、疼痛等。本組穿刺患者中，血尿發(fā)生率為25.9%(33/127)，血便發(fā)生率為6.3%(8/127)，上述無需特殊處理自行緩解;本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染治療3天后癥狀緩解或消失，1例患者因神經(jīng)緊張性反應(yīng)而無法完成穿刺。

3 討論

3.1 前列腺癌總述

前列腺癌是歐美國家老年男性最常見的惡性腫瘤之一，我國前列腺癌的發(fā)病率近年來有逐漸增高的趨勢，且有發(fā)病年齡年輕化的趨勢［1］。早期診斷、干預(yù)及治療該疾病，是提高治愈率和生存率的關(guān)鍵。Perderson等最先采用TRUS引導(dǎo)的經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)。目前經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢是確診PCa的重要手段，且大量研究證實(shí)前列腺穿刺活檢的陽性率與患者年齡、PSA、前列腺體積等因素存在密切的關(guān)系。

3.2 前列腺穿刺活檢檢出率的影響因素

本研究顯示，隨著患者年齡的增加，穿刺活檢檢出率明顯增高，且在同一年齡組中隨著患者PSA值的升高，PCa檢出率也隨之上調(diào)，提示PSA對(duì)于PCa的穿刺活檢陽性率有重要意義。目前，以血清PSA＞4.0 μg/L作為PCa的篩選指標(biāo)，但在本研究中所有PSA＞4.0 μg/L的患者中，有約50.0%的患者穿刺結(jié)果呈陰性，說明PSA并非是PCa的特異性指標(biāo)，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因是多方面的:PSA升高與患者年齡因素、發(fā)熱、前列腺炎、前列腺按摩、膀胱鏡檢查等有關(guān)［2］。在本組穿刺前 PSA 升高( ＞4.0 μg/L)的患者中，有大約49.2%(60/122)的患者病理檢查提示為前列腺增生伴炎癥表現(xiàn)，但是究竟是由于其他良性疾病的干擾還是由于穿刺的假陰性所造成的，仍需重復(fù)穿刺或隨診PSA觀察［3］。

鑒于PSA對(duì)于早期前列腺癌的診斷具有一定的局限性。國外研究報(bào)道［4］，PSAD、PSAT等可以作為 PCa的穿刺活檢的篩選指標(biāo)，本組研究結(jié)果顯示，前列腺穿刺活檢陽性組血清PSA水平、PSAD和PSAT均顯著高于活檢陰性組，ROC曲線分析提示，PSA、PSAD、PSAT的曲線下面積都較高，與國外報(bào)道的相一致，說明PSAD和PSAT可以作為診斷預(yù)測PCa的瘤標(biāo)，其預(yù)測前列腺穿刺結(jié)果的敏感性、特異性有一定臨床意義。本組中PSA、PSAT以及PSAD的ROC曲線下面積相差較小，并不能說明PSA、PSAD、PSAT三者中對(duì)于前列腺穿刺結(jié)果的預(yù)測何者最優(yōu)，與國外的研究結(jié)果不一致，可能與樣本例數(shù)小、前列腺體積和前列腺移行帶體積測量結(jié)果存在操作者依賴性，造成結(jié)果的偏倚變化有關(guān)［4］。

前列腺體積是影響前列腺穿刺活檢陽性率的1個(gè)重要的因素，由于前列腺癌約70%起源于前列腺外周帶［5］，而前列腺體積的增大主要是前列腺移行帶體積的增大。由此標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺陽性診斷率就會(huì)隨著前列腺體積增大而下降，同時(shí)研究證實(shí)飽和穿刺在初次穿刺時(shí)并不能明顯提高穿刺活檢的陽性率。因此，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為有必要對(duì)初次活檢患者采用個(gè)體化的穿刺活檢方案，根據(jù)前列腺體積來確定基本針數(shù)。本研究結(jié)果提示12點(diǎn)穿刺活檢檢出率明顯高于6點(diǎn)，與先前的研究報(bào)道一致［6］，說明增加穿刺針數(shù)可以提高患者前列腺癌的檢出率。但我們發(fā)現(xiàn)在小體積前列腺組中，不同穿刺針數(shù)其檢出率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們可以認(rèn)為對(duì)于小體積前列腺行標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)穿刺是足夠的;而在大體積前列腺組中，我們發(fā)現(xiàn)12針、10針陽性率(36.9%，32.6%)明顯高于 6 針 (12.8%)，這與先前的研究結(jié)果相一致［7］。因此，我們認(rèn)為根據(jù)前列腺的大小選擇不同的穿刺針數(shù)可以提高穿刺活檢陽性率。

此外，由于前列腺腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長以及自身分泌的血管生成刺激因子，使得PCa組織在B超下表現(xiàn)典型的低回聲結(jié)節(jié)和異常血流濃聚信號(hào)。我們回顧分析了穿刺活檢的患者的臨床資料，在 DRE或TRUS下表現(xiàn)異常的患者中有45.7%(32/70)的患者穿刺活檢病理檢查證實(shí)為Pca，通過與DRE或TRUS正常者比較分析可知，異?；颊叩拇┐袒顧z陽性率明顯高于正常表現(xiàn)者。因此在系統(tǒng)穿刺活檢方案的基礎(chǔ)上，我們可以根據(jù)DRE情況以及TRUS下所見適當(dāng)增加穿刺活檢的針數(shù)或者對(duì)可疑病變部位進(jìn)行重點(diǎn)穿刺［8］。

3.3 前列腺穿刺活檢的并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)主要引起出血、疼痛以及發(fā)熱等常見并發(fā)癥。本研究中血尿、血便的發(fā)生率與國內(nèi)外報(bào)道的基本一致，對(duì)癥處理后癥狀消失，對(duì)于穿刺活檢過程中所引起的疼痛以及精神緊張等癥狀，前列腺周圍神經(jīng)阻滯或聯(lián)用利多卡因凝膠，可以明顯提高患者穿刺活檢時(shí)的耐受性和舒適度，緩解患者的緊張情緒，并且具有安全可靠、易于操作、效果顯著等特點(diǎn)。因此，我們可以考慮將其作為目前前列腺穿刺活檢1種常規(guī)麻醉、鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。

綜上所述，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是目前診斷PCa的最有效的手段，但是并非每一位患者都需要行統(tǒng)一的穿刺活檢方案，在保證有效穿刺活檢陽性率的前提下，應(yīng)盡量減少穿刺活檢的針數(shù)，減輕患者的痛苦，減少穿刺所引起的并發(fā)癥，總之，在確定行穿刺活檢時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、DRE、TRUS、PSA、PSAD、PSAT、前列腺體積等指標(biāo)對(duì)前列腺穿刺活檢的影響，對(duì)不同的個(gè)體采用個(gè)體化的穿刺活檢方案。

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