高齡肥胖患者術(shù)后切口脂肪液化1例護(hù)理

張 雯

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

手術(shù)切口脂肪液化是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，脂肪液化易導(dǎo)致切口裂開，延遲愈合，甚至引起感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來精神、身體上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)正確診斷，同時(shí)針對(duì)患者情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。我院于2010年7月發(fā)生1例高齡肥胖患者腹部術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)過積極的換藥及Ⅱ期縫合手術(shù)，患者傷口滲液明顯減少，愈合良好，現(xiàn)將治療護(hù)理經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，72歲。入院前1周開始出現(xiàn)無明顯誘因右下腹隱痛不適，呈陣發(fā)性，伴有低熱，無腹脹、惡心嘔吐、便血等癥狀。外院CT示:盆腔右區(qū)團(tuán)塊影，考慮腸腔占位病變，來我院門診腸鏡示:盲腸癌可能，故以“盲腸癌”收治入院?；颊呷朐汉笸晟聘鞒Ｒ?guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.3×109/L。右下腹捫及直徑約10 cm腫塊，考慮盲腸癌，腹腔膿腫形成可能，予補(bǔ)液及抗生素抗感染治療后患者主訴癥狀較前加重，抗生素治療效果不明顯，懷疑盲腸癌伴穿孔，于10年7月12日在全身麻醉+硬膜外麻醉下行姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)后予靜脈抗感染對(duì)癥支持治療，并予以少漿血和血漿輸注，患者術(shù)后恢復(fù)良好，依次拔除胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管。術(shù)后第8天患者主訴傷口疼痛，血常規(guī)提示:白細(xì)胞升高，換藥發(fā)現(xiàn)切口大面積脂肪液化，予以切口敞開引流，并予藻酸鹽傷口敷料換藥處理，同時(shí)囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過積極換藥后，患者切口滲出量明顯減少，同時(shí)出現(xiàn)新鮮肉芽組織，予以行手術(shù)切口Ⅱ期縫合手術(shù)并放置腹部切口引流管引流傷口滲液。Ⅱ期縫合術(shù)后，繼續(xù)抗感染、按時(shí)換藥并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，引流液逐漸減少后拔除切口引流管放置傷口皮片引流條保持充分引流，同時(shí)保持傷口清潔，患者病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 手術(shù)后切口愈合不良患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，認(rèn)真傾聽患者訴說并解決患者各種合理需求。做好健康宣教及心理疏導(dǎo)，每次換藥時(shí)將切口情況好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)反饋給患者和家屬，減輕患者心理壓力，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好的環(huán)境;減少切口污染的不良因素，保持床單位、病服的清潔干燥，無污漬等。臥床休息時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

2.3 切口護(hù)理

2.3.1 每日觀察切口局部情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料是否干燥、切口有無滲液，一旦發(fā)現(xiàn)有滲液及敷料潮濕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。特別加強(qiáng)滲出液的顏色和量的觀察。

2.3.2 指導(dǎo)協(xié)助患者做咳嗽、翻身、大便等腹壓增高的動(dòng)作時(shí)注意保護(hù)切口，如:雙手從切口兩側(cè)向內(nèi)按壓等。囑患者采取半臥位或半坐臥位，以減輕腹壁張力，有利于切口愈合。

2.3.3 換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持清潔預(yù)防切口感染。該患者傷口應(yīng)用藻酸鹽敷料進(jìn)行自溶清創(chuàng)，應(yīng)使傷口保持適宜的濕度，這樣可促使壞死組織水化自身溶解［1］。通過逐步分次自溶并修剪清除壞死組織，促使新生肉芽組織生長(zhǎng)以便盡早進(jìn)行Ⅱ期縫合。

2.3.4 保持負(fù)壓引流管的通暢，患者Ⅱ期縫合術(shù)后放置負(fù)壓引流管可以減少傷口滲液，保持傷口局部清潔，減少傷口感染的概率［2］。護(hù)士應(yīng)保持引流管的有效負(fù)壓，并觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。

2.4 指導(dǎo)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。多食纖維素含量高的蔬菜、水果等食物，保持大便通暢，避免增加腹壓，必要時(shí)予藥物輔助排便。

2.5 合理使用抗生素。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，切口無感染者抗生素使用不超過1周，合并切口感染者，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

3 討論

3.1 術(shù)后切口脂肪液化是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其是肥胖患者。迄今為止，切口脂肪液化的病理機(jī)制尚未完全明了，許多學(xué)者認(rèn)為，切口脂肪液化與體形肥胖和術(shù)中是否使用高頻電刀有關(guān)。對(duì)老年患者切口脂肪液化的發(fā)生，可能還與高齡機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)、惡性腫瘤消耗等因素有關(guān)。此外，糖尿病患者如果在圍手術(shù)期血糖控制不佳，也易誘發(fā)切口脂肪液化［3－4］。

3.2 目前術(shù)后切口脂肪液化的診斷原則尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為具有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)診斷為切口脂肪液化［4］。①多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，切口有較多黃色滲液，無其他自覺癥狀。部分患者于常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。②切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。③切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。④滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.3 切口脂肪液化的預(yù)防 可以通過術(shù)中合理使用電刀、精細(xì)化操作、注意保護(hù)切口及糖尿病者圍手術(shù)期血糖的穩(wěn)定控制來有效預(yù)防［5］。

3.4 切口脂肪液化的處理原則 應(yīng)根據(jù)切口愈合情況和滲液多少采用不同的治療方法。若滲液少，應(yīng)拆除部分縫線，進(jìn)行充分引流并積極換藥至切口愈合。若滲液多，切口愈合不良，應(yīng)及時(shí)敞開切口換藥，可刺激新鮮肉芽組織形成，等新鮮肉芽形成后，作Ⅱ期縫合［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，藻酸鹽填充料治療術(shù)后切口脂肪液化能有效的縮短切口愈合時(shí)間，減輕疼痛，療效可靠［7］。

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［3］蘇曉靜，馮崴，李麗.老年患者腹部切口脂肪液化的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(7):27－28.

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