關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探究

張小玲

（福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院，福建福州350007）

加快發(fā)展社會(huì)事業(yè)，全面改善人民生活，是黨的十七大提出的實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求，全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，是加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活的一項(xiàng)重要內(nèi)容。根據(jù) 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定：“新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”［1］這一制度的建立，較好地緩解了農(nóng)民因病致貧、返貧的問(wèn)題，它不僅有效地減輕了農(nóng)民重大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有利于提高農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，真正起到保障人民身體健康的積極作用。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出

20世紀(jì)五六十年代，我國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)框架內(nèi)和集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上建立了 “農(nóng)村合作醫(yī)療”，并廣泛地實(shí)行合作醫(yī)療制度，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一體的三級(jí) （縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這對(duì)提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用和農(nóng)民健康水平做出了巨大貢獻(xiàn)。但是，在20世紀(jì)80年代后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革和農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的全面實(shí)施，改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，合作醫(yī)療大面積滑坡，覆蓋面90%的合作醫(yī)療制度降到4.8%，只有1／3的衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，2／3處于半癱瘓或癱瘓狀態(tài)，絕大多數(shù)農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障，導(dǎo)致了農(nóng)村合作醫(yī)療的瓦解。自2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出農(nóng)村衛(wèi)生工作的指導(dǎo)思想和到2010年 “在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的總體目標(biāo)，要求 “建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立具有較高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立起以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，主要健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的先進(jìn)水平”。［2］2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)要求：“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個(gè)縣 （市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平?！保?］此后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作在全國(guó)迅速展開(kāi)。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，參保人數(shù)達(dá)8.35億，參保率達(dá)95%，報(bào)銷(xiāo)最高限額達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年純收入的6倍。［3］2011年2月17日中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)表了 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，明確提出 “進(jìn)一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，參合率繼續(xù)穩(wěn)定在90%以上”。［4］

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題及原因分析

近幾年來(lái)，雖然新農(nóng)合制度體系的運(yùn)作使得農(nóng)民獲取了一定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低了農(nóng)民未住院率，緩解了農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，但是，在取得成績(jī)的同時(shí)，新農(nóng)合制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了諸如籌資成本高、農(nóng)民參合積極性不高、醫(yī)療服務(wù)能力較差、缺乏法律保障等諸多問(wèn)題，不能滿足農(nóng)民基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，具體表現(xiàn)在：

（一）還未建立起有效的籌資機(jī)制，籌資成本高、難度普遍較大

我國(guó)現(xiàn)行的新農(nóng)合制度規(guī)定農(nóng)民參加新農(nóng)合采取自愿原則，它的出發(fā)點(diǎn)是考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，允許農(nóng)民自愿參保，然后在此基礎(chǔ)上逐步納入規(guī)范，但是這一規(guī)定有悖于社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則，缺乏強(qiáng)制性，造成籌資成本高、難度大。有時(shí)為了動(dòng)員農(nóng)民參加，提高籌資水平，縣政府不得不投入大量的人力、物力和財(cái)力開(kāi)展宣傳、動(dòng)員工作，增加了籌資成本，籌資周期長(zhǎng)。［5］

如果不認(rèn)真宣傳發(fā)動(dòng)，農(nóng)民資金到位很少，集體投入和財(cái)政引導(dǎo)資金有時(shí)又流于形式。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療較之傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度“以政府大規(guī)模的干預(yù)替代了以往村社內(nèi)部的自治機(jī)制和集體提供衛(wèi)生服務(wù)的制度”［6］，體制外在農(nóng)村社區(qū)的特點(diǎn)也導(dǎo)致了農(nóng)戶(hù)對(duì)此缺乏信任，政府為重塑在該政策上的公信度不得不加大實(shí)施監(jiān)督的成本，造成了資源的浪費(fèi)。

（二）農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度缺乏全面認(rèn)識(shí)，部分農(nóng)民參合積極性不高

農(nóng)民本身對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)不夠，也缺乏對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在這方面的投入消費(fèi)意識(shí)還不夠高，加之農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，在維持基本生活水平的情況下，農(nóng)民也沒(méi)有更多的收入來(lái)支撐這一方面的消費(fèi)，造成農(nóng)民參合積極性不高。另外，一些基層政府官員對(duì)新農(nóng)合制度的有關(guān)政策理解不透徹，不能很好地向農(nóng)民宣傳該項(xiàng)制度，致使大部分的農(nóng)民只知道有這項(xiàng)制度，但對(duì)這項(xiàng)制度的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不清楚自己參合后能得到什么樣的權(quán)利和義務(wù)，擔(dān)心交錢(qián)后得不到該有的實(shí)際利益。因此，即使到了今天，部分農(nóng)民仍未對(duì)該制度有一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)，部分農(nóng)民的參合積極性不高，還處于猶豫、觀望的狀態(tài)，嚴(yán)重影響了該項(xiàng)制度的可持續(xù)發(fā)展。

（三）醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，醫(yī)療服務(wù)能力較差

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，加上政府對(duì)其經(jīng)費(fèi)的投入較少，導(dǎo)致了鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的滯后，醫(yī)療設(shè)備不齊全，條件較差，只能看些小傷小病，遇到急癥時(shí)就可能束手無(wú)策。還有，部分鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員文化水平相對(duì)較低，醫(yī)療技術(shù)水平也普遍不高，而且農(nóng)村條件相對(duì)不好，大部分高水平人才不愿意到農(nóng)村工作，致使農(nóng)村缺乏高素質(zhì)高技術(shù)醫(yī)務(wù)人才，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)較差，難以滿足人們就近就醫(yī)的需求，無(wú)法為新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供可靠的保障，在一定程度上影響了農(nóng)民前去就診的積極性，特別是在遇到大病需要治療的時(shí)候，參合農(nóng)民寧愿選擇價(jià)高、路遠(yuǎn)的縣醫(yī)院。

（四）新農(nóng)合缺乏相應(yīng)的法律保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決中國(guó)農(nóng)民醫(yī)療保障的有效措施，是社會(huì)保障體系的重要組成部分。目前我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施是按照中央及有關(guān)部門(mén)的決定、通知、指導(dǎo)意見(jiàn)等開(kāi)展的，至今尚未有專(zhuān)門(mén)法規(guī)對(duì)有關(guān)利益方的具體行為、權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)進(jìn)行規(guī)范。［7］由于相應(yīng)法律保障的缺乏，致使合作醫(yī)療的法律地位還得不到明確與肯定，因而在舉辦形式上，難以擺脫在低水平、低層次上運(yùn)行。從當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)合作醫(yī)療運(yùn)行情況看，合作醫(yī)療的運(yùn)行往往依賴(lài)于行政干預(yù)，加上政策不配套，致使各基層干部對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療支持和領(lǐng)導(dǎo)不力。當(dāng)與減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)和稅費(fèi)改革政策相沖突時(shí)，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收取就無(wú)法得到政策方面的支持和保護(hù)，國(guó)家沒(méi)有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進(jìn)，各級(jí)財(cái)政對(duì)合作醫(yī)療從來(lái)沒(méi)有明確的規(guī)定。

三、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策與建議

（一）建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制，降低籌資成本，有效籌集資金

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助等多方籌集組成，由于各出資主體在其中所承擔(dān)的責(zé)任不同，因此，可由農(nóng)民直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或委托銀行交費(fèi)，可采取“一繳一年”與 “一繳多年”相結(jié)合的繳費(fèi)辦法，提高籌資水平，建立起穩(wěn)定、便捷的籌資機(jī)制。［8］而政府應(yīng)加大中央財(cái)政對(duì)縣級(jí)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，確立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府財(cái)政預(yù)算中的法定支出地位，保障政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障資金的有效供給。

（二）加大對(duì)新農(nóng)合制度的宣傳力度，增強(qiáng)農(nóng)民的參合意識(shí)及其積極性

鑒于農(nóng)民對(duì)醫(yī)療互助共濟(jì)的認(rèn)識(shí)不夠，而且部分農(nóng)民在自身經(jīng)濟(jì)收入有限及傳統(tǒng)觀念的影響下，缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得他們對(duì)新農(nóng)合的態(tài)度不夠積極。因此，各級(jí)政府必須加大對(duì)新農(nóng)合制度的宣傳力度，組織工作人員深入基層，廣泛開(kāi)展宣傳動(dòng)員工作，增強(qiáng)農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和健康意識(shí)，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)參合的重要性。同時(shí)要針對(duì)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度認(rèn)識(shí)不到位和他們特別關(guān)注的地方加以宣傳，明確說(shuō)清參合后他們可以得到的權(quán)利和義務(wù)，以及相關(guān)的補(bǔ)償政策及標(biāo)準(zhǔn)等方面的問(wèn)題，讓每一位農(nóng)民對(duì)這一制度有更為深刻、全面的了解，解除他們的疑慮和擔(dān)心，增強(qiáng)農(nóng)民參合的主動(dòng)性和積極性，還應(yīng)通過(guò)發(fā)生在農(nóng)民周?chē)囊虿≈仑毢蛥⒓雍献麽t(yī)療的典型事例的宣傳，使農(nóng)民真正的認(rèn)識(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處，建立起對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的信心。

（三）加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平

我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，逐步加大政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，安排資金改善縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的條件，加強(qiáng)對(duì)防疫、婦幼保健、計(jì)生所等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，有效整合三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為農(nóng)民提供安全可靠的醫(yī)療防保服務(wù)，完善農(nóng)村醫(yī)療軟硬件設(shè)施的建設(shè)。最關(guān)鍵的還是要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高其醫(yī)療服務(wù)水平。制定相關(guān)優(yōu)惠政策，引導(dǎo)和鼓勵(lì)高技術(shù)人才資源到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體素質(zhì)及服務(wù)能力，使人們放心在這些機(jī)構(gòu)里看病診治，真正認(rèn)可新農(nóng)合制度。

（四）加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法，確保將其納入法制化軌道

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要想能夠順利健康地發(fā)展下去，就必須要有相關(guān)的法律法規(guī)作為保障。有了專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)加以保障，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)就被正確地確定下來(lái)了，其在整個(gè)社會(huì)保障中的作用也就被定位好了，不會(huì)產(chǎn)生混亂；同時(shí)有了法律法規(guī)，各參與方特別是廣大農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)就明確了，農(nóng)民也不會(huì)產(chǎn)生懷疑心理了；此外它也會(huì)對(duì)資金籌集、運(yùn)營(yíng)措施和監(jiān)督程序等問(wèn)題作出明確規(guī)定。［9］只有將新農(nóng)合制度納入法制化、規(guī)范化的軌道，才能更好地推動(dòng)該項(xiàng)制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

“三農(nóng)”問(wèn)題是制約中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的阻礙之一，而近年來(lái)農(nóng)民的健康問(wèn)題成了制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要原因之一。我國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，旨在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平，這是發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村小康進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全面小康的重要保證。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種體制的創(chuàng)新，沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)和模式，需要在實(shí)踐中不斷的探索和完善。自建國(guó)以來(lái)，在屢次探索、恢復(fù)、重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度不成功的形勢(shì)下，最終提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具有諸多不同于以往農(nóng)村合作醫(yī)療制度的新特點(diǎn)，但是，該制度設(shè)計(jì)本身也存在一定的不足，尤其是在我國(guó)地區(qū)差異大的情況下，在全國(guó)普及這種制度需要進(jìn)一步完善。新農(nóng)合制度在運(yùn)作過(guò)程中己經(jīng)取得了一定的成效，同時(shí)，也反映出一些問(wèn)題，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以便更好地推廣這種制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的共同努力，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，真正使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為農(nóng)民群眾抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的堅(jiān)固防線，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。

［1］國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知［EB／OL］.（2005-08-12）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content＿21850.htm.

［2］中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定［EB／OL］.（2002-10-29）［2011-06-14］.http：／／news.sina.com.cn／c／2002-10-29／2051788190.html.

［3］王秀娟.對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探究［J］.北方經(jīng)貿(mào)，2011（3）：34-35.

［4］國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知［EB／OL］.（2011-02-17）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-02／17／content＿1805068.htm.

［5］張桂芝，黨曉峰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查思考［J］.合作經(jīng)濟(jì)與科技，2009（19）：111-112.

［6］林閩鋼.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺失研究［J］.東岳論叢，2008，29（1）：1-5.

［7］于卉蘭，張樂(lè)柱.新農(nóng)合：實(shí)施績(jī)效、發(fā)展制約與制度改進(jìn)路徑 ［J］.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào) （社會(huì)科學(xué)版），2009，8（3）：54-61.

［8］陳芳芳.完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考［J］.現(xiàn)代商業(yè)，2009（18）：76.

［9］張?jiān)獫?論我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善——以安徽省宣州區(qū)為例 ［J］.山西農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào) （社會(huì)科學(xué)版），2010，9（4）：447-451.