預(yù)防早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的臨床實(shí)踐

王 潔 ，周海紅，吳珺瑛

（大同市第一人民醫(yī)院新生兒科，山西大同 037004）

近年來(lái)，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，但神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的發(fā)生率較高，高膽紅素血癥是早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷高危因素之一，一旦發(fā)生膽紅素腦病可造成嚴(yán)重后遺癥，因此黃疸早期需積極干預(yù)治療，大同市第一人民醫(yī)院新生兒科在2010年以前對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的治療均以2000年我國(guó)制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案進(jìn)行[1]，黃疸消退不理想，2010年1月開(kāi)始對(duì)早產(chǎn)兒黃疸進(jìn)行早期綜合干預(yù)，預(yù)防高膽紅素血癥的發(fā)生取得明顯效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自201001－201012對(duì)我科收治的早產(chǎn)兒207例實(shí)施早期綜合干預(yù)，監(jiān)測(cè)膽紅素峰值、高膽紅素血癥發(fā)生率、黃疸消退時(shí)間，與200901－200912同是我科收治的早產(chǎn)兒189例相比較，兩組患兒采取回顧性隨機(jī)抽樣方法，各抽取80例進(jìn)行比較。入組條件：體重≤2 000 g的早產(chǎn)兒，排除住院后未滿10 d或自動(dòng)出院者、未出現(xiàn)黃疸者及死亡病例；干預(yù)組80例：男48例，女32例，體重1 500～2 000 g 52例，體重＜1 500 g 28例；對(duì)照組80例：男46例，女34例，體重1 500～2 000 g 49例，體重＜1 500 g 31例。兩組病例在體重、性別、孕周、日齡、圍產(chǎn)因素、母孕期合并癥及生后并發(fā)癥等方面進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料有可比性。

1.2 方法

黃疸的監(jiān)測(cè)：每天早晨查房時(shí)經(jīng)皮測(cè)膽紅素監(jiān)測(cè)患兒前額及胸前各一次取平均值，讀數(shù)大于15 mg/dL時(shí)提示高膽紅素血癥，靜脈采血化驗(yàn)?zāi)懠t素并記錄。

早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版為靜脈血血清總膽紅素＞256.5 μmol /L[2]。

預(yù)防措施：①促進(jìn)胎便排出：生后誘導(dǎo)排胎便，最遲不超過(guò)4 h，采取機(jī)械性刺激即戴指套刺激患兒肛門或采取溫鹽水20 mL清潔灌腸促進(jìn)胎便盡早排出。②早期光療：出現(xiàn)黃疸或經(jīng)皮測(cè)膽紅素 ＞85.5 μmol/L 即開(kāi)始光療，體重 1500～2000 g采用雙面光療每天4～6 h，體重小于1 500 g者采用單面光療，每天8～10 h。③早期應(yīng)用茵梔黃口服液：出現(xiàn)黃疸或經(jīng)皮測(cè)膽紅素＞85.5 μmol/L的早產(chǎn)兒即予以口服茵梔黃口服液，一次2 mL，1日3次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組高膽紅素血癥發(fā)病率比較用x2檢驗(yàn)，膽紅素峰值及黃疸消退日齡（d）采用均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用T檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

1）干預(yù)組與對(duì)照組高膽紅素血癥發(fā)病率的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組高膽紅素血癥發(fā)病率比較

干預(yù)組發(fā)生高膽紅素血癥5例，對(duì)照組26例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果表明對(duì)早產(chǎn)兒黃疸實(shí)施早期綜合干預(yù)可降低早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。

2）干預(yù)組與對(duì)照組療效比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

結(jié)果表明早期綜合干預(yù)可以降低早產(chǎn)兒黃疸的高峰程度，并可縮短早產(chǎn)兒黃疸消退時(shí)間。

3 討論

黃疸是新生兒期常見(jiàn)癥狀，早產(chǎn)兒80%可出現(xiàn)不同程度的黃疸[3]。早產(chǎn)兒由于大腦屏障發(fā)育不成熟極易因高膽紅素血癥使膽紅素大量入腦與神經(jīng)細(xì)胞膜上神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂結(jié)合，在神經(jīng)細(xì)胞膜聚集沉積，導(dǎo)致膽紅素腦病，早產(chǎn)兒總膽紅素濃度為256.5 μmol/L或更低時(shí)就可能發(fā)生膽紅素腦病[3]，超低出生體重兒膽紅素大于171 μmol/L即可能出現(xiàn)耳聾[3]，而且研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于超極低體重兒其感覺(jué)神經(jīng)性耳聾與高膽持續(xù)時(shí)間高度相關(guān)，說(shuō)明除膽紅素水平外高膽持續(xù)時(shí)間也是引起早產(chǎn)兒神經(jīng)損害的主要因素之一[4]，所以積極降低早產(chǎn)兒黃疸程度及縮短高膽紅素血癥持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)防早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生尤為重要。我國(guó)2000年制定的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的起始干預(yù)時(shí)機(jī)偏晚，使早產(chǎn)兒黃疸的持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng)，且不利于降低黃疸高峰程度，采取早期綜合干預(yù)治療可補(bǔ)充推薦方案的不足，進(jìn)一步降低早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生，減少該病的危險(xiǎn)性。

新生兒出生時(shí)腸道內(nèi)缺乏正常菌群，不能使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懺?，而且β－葡萄糖醛酸酐酶活性較高，使膽紅素在腸道內(nèi)脫去葡萄糖醛酸基再形成未結(jié)合膽紅素而被腸黏膜重新吸收，構(gòu)成新生兒肝腸循環(huán)[3]。胎糞內(nèi)含有80～100 mg/L膽紅素，相當(dāng)于新生兒每日膽紅素的產(chǎn)生量的5～10倍，如胎糞排除延遲12 h，可加重膽紅素的回吸收[5]。早期誘導(dǎo)排便可減少膽紅素的肝腸循環(huán)從而減輕黃疸。

光療是新生兒常用的退黃方法，脂溶性未結(jié)合膽紅素在光的作用下可使未結(jié)合膽紅素ⅨaZ型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)ⅨaE型，這些異構(gòu)體屬于水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔，或從尿內(nèi)排出，從而使血清膽紅素濃度降低[3]。我院收治的早產(chǎn)兒多為32周以上，出生后2～3 d開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，按照早產(chǎn)兒高膽紅素血癥干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)膽紅素值120～1 171 μmol/L開(kāi)始光療，實(shí)際工作中早產(chǎn)兒由于體質(zhì)與疾病的原因及顧忌雙面光療的副作用常無(wú)法接受充足有效的雙面光療，多采用單面光療或藍(lán)光毯治療，從而使黃疸遷延不退，增加了發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)。我們采取早期綜合干預(yù)方案，出現(xiàn)黃疸或膽紅素值＞85.5μmol/L即開(kāi)始光療，使早期逐漸開(kāi)始產(chǎn)生的未結(jié)合膽紅素經(jīng)光療作用隨時(shí)轉(zhuǎn)化為水溶性膽紅素，及時(shí)由體內(nèi)排除，可防止因早產(chǎn)兒肝功能差、膽紅素代謝緩慢引發(fā)的高膽紅素血癥；而膽紅素升至一定程度方給予光療，增加了退黃難度，光療的時(shí)間隨之增加，光療的危險(xiǎn)性與早產(chǎn)兒發(fā)生高膽紅素血癥的機(jī)率增加。

茵梔黃口服液是中藥制劑，成分為黃芩甙、茵陳、梔子提取物、金銀花等，具有清熱解毒利濕、利膽退黃的作用，可保護(hù)肝細(xì)胞的完整性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，促進(jìn)膽汁分泌及排出，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減少膽紅素肝腸循環(huán)，并具有抑菌殺菌作用[6]。早產(chǎn)兒肝功能差，膽紅素代謝及排泄功能差，腸蠕動(dòng)差，早期開(kāi)始應(yīng)用茵梔黃口服液，可盡早加強(qiáng)早產(chǎn)兒肝、膽、腸道、免疫、血液等多系統(tǒng)功能，促進(jìn)膽紅素代謝、減少高膽紅素血癥的發(fā)生。

早產(chǎn)兒由于自身的特點(diǎn)一旦發(fā)生黃疸多持續(xù)不退且膽紅素值居高不下，醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)會(huì)時(shí)時(shí)擔(dān)心其并發(fā)核黃疸，積極退黃成為防止早產(chǎn)兒并發(fā)癥中的一項(xiàng)重要工作，我們采取早期綜合干預(yù)可明顯降低早產(chǎn)兒膽紅素的高峰值，降低高膽紅素血癥的發(fā)生，減輕黃疸對(duì)早產(chǎn)兒的危害，降低腦殘風(fēng)險(xiǎn)并可縮短退黃時(shí)間，避免不必要的治療，減少住院天數(shù)，減輕家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[J].中華實(shí)用兒科雜志,2001,39（8）：501－502.

[2]金漢珍,黃德珉,宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]馬加寶,陳凱.臨床新生兒學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社出版,2003.

[4]劉穎,樸梅花.早產(chǎn)兒黃疸早期干預(yù)的臨床觀察[J].中國(guó)新生兒科雜志,2008,23（6）:336－339.

[5]崔忠,孫媛.早期綜合干預(yù)預(yù)防新生兒高膽紅素血癥[J].中國(guó)新生兒科雜志,2008,23（01）:47－48.

[6]焦樹(shù)德.用藥心得十講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.