累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折治療進(jìn)展

陳嘉楠 鄭益釩 連俊紅 汪國棟 劉曦明

髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折，多由高能量損傷引起，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占髖臼骨折的35%～47%，其中約3.76%累及髖臼頂部[1]。髖臼上部關(guān)節(jié)面被稱為“圓屋頂”或“頂蓋”，即臼頂，約占髂骨的2/5。該區(qū)域自髂前下棘向后延伸至后柱，骨質(zhì)致密，是髖臼的負(fù)重面區(qū)。累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折發(fā)生時(shí)，由于股骨頭與髖臼之間的接觸面積和應(yīng)力關(guān)系發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)重面減小，更易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)該類骨折也易發(fā)生預(yù)后不良[2]。因此，如何更好地固定累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折成為創(chuàng)傷骨科的難題。我們回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)此類骨折診斷和治療的研究進(jìn)展作一綜述

1 骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)

Lubovsky等[3]的研究顯示，髖臼頂部和后壁對(duì)應(yīng)區(qū)域的平均骨密度明顯高于其他區(qū)域。湯洋等[4]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，累及臼頂?shù)捏y臼后上壁承擔(dān)的生物力學(xué)效應(yīng)遠(yuǎn)大于髖臼后下壁。髖臼頂部臺(tái)階的存在使髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)行為發(fā)生顯著變化，負(fù)重應(yīng)力顯著增加，負(fù)重面積顯著減小，單位軟骨內(nèi)應(yīng)力升高，這些改變使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加[5]。因此，對(duì)于累及臼頂及后壁的髖臼骨折，治療時(shí)應(yīng)追求解剖復(fù)位，恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系，這對(duì)于減少患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生起重要作用[6]。

2 診斷

Letournel-Judet分型系統(tǒng)作為最經(jīng)典的分型系統(tǒng)在臨床廣泛應(yīng)用，其將累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折稱為后上型后壁骨折[7]。經(jīng)典髖臼骨折分型雖然涵蓋大部分髖臼骨折，但忽略了臼頂負(fù)重區(qū)。國內(nèi)學(xué)者提出“髖臼三柱骨折分型”，其將髖臼分為三柱(前柱、頂柱及后柱)，將臼頂歸入頂柱范疇，強(qiáng)調(diào)了臼頂?shù)闹匾訹8]。

隨著對(duì)臼頂負(fù)重區(qū)的認(rèn)識(shí)加深，臼頂處理在髖臼骨折治療中趨于中心地位，而快捷有效地識(shí)別臼頂負(fù)重區(qū)是否被累及尤為重要。Matta等[9]基于影像學(xué)研究提出頂弧角測(cè)量法，即在骨盆前后位、髂骨斜位及閉孔斜位上測(cè)量過髖臼中心垂線同該中心與骨折線連線間的夾角，將其分別稱為中、前、后頂弧角,當(dāng)中頂弧角≥30°、前頂弧角≥40°、后頂弧角≥50°時(shí)具有非手術(shù)治療指征。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，通過術(shù)前三維重建及3D打印等技術(shù)可以更直觀地觀察臼頂完整性[10]，但X線片及CT平掃圖像依然是骨科醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷的主要工具。

3 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

既往，臨床醫(yī)生常通過CT圖像測(cè)量后壁骨折塊來評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)骨折累及后壁大于50%時(shí)提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，小于20%時(shí)被認(rèn)為髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，為20%～50%時(shí)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無法判斷[11]。然而，F(xiàn)iroozabadi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即使骨折累及后壁小于20%時(shí)仍有23%的患者存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。他們認(rèn)為，后壁骨折線上的頂點(diǎn)至臼頂距離小于5 mm時(shí)提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。這種情況下，即使骨折累及小于后壁的20%，但骨折塊累及臼頂，這會(huì)顯著增加髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，且患者通常預(yù)后不佳。因此，對(duì)于骨折累及后壁小于50%的患者仍需注意骨折是否累及臼頂，而麻醉狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)檢查依然是臨床判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

4 治療

4.1 保守治療

恢復(fù)“頭臼匹配”關(guān)系在髖臼骨折治療中非常重要，但并非所有累及臼頂?shù)捏y臼骨折均需行手術(shù)治療。對(duì)于臼頂負(fù)重區(qū)移位<2 mm且麻醉狀態(tài)下檢查提示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨折患者，可給予保守治療[14]。Grimshaw等[15]對(duì)21例麻醉狀態(tài)下檢查提示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的髖臼后壁骨折患者行保守治療，其中4例后壁骨折線位于后上部。治療方法為先拄拐部分負(fù)重行走6周，此期間應(yīng)避免屈髖超過90°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋均不能超過20°；6周后完全負(fù)重行走，恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。他們對(duì)患者定期進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，結(jié)果顯示保守治療效果良好，患者均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

4.2 手術(shù)治療

髖臼后壁骨折時(shí)，骨折線延伸至臼頂被認(rèn)為是存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及需行手術(shù)治療的潛在重要指標(biāo)，但并非決定因素[15]。累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折手術(shù)適應(yīng)證包括臼頂負(fù)重區(qū)移位>2 mm[14]、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[11]、關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊[16]、股骨頭-髖臼不匹配[16-17]、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>2 mm[18]、臼緣壓縮[15,19]。

4.2.1 手術(shù)入路選擇

Kocher-Langenbeck(K-L)入路是治療髖臼后壁骨折的經(jīng)典入路。該入路的切口中心位于大轉(zhuǎn)子后半部之上，近端呈弧形繞向髂后上棘，遠(yuǎn)端沿股骨干延伸至大轉(zhuǎn)子下方，需劈開臀大肌及闊筋膜張肌，并將短外旋肌肌群在距離其股骨止點(diǎn)1.5 cm以上處離斷，以顯露整個(gè)髖臼后表面。K-L入路可以取側(cè)臥位或仰臥位，當(dāng)髖臼后壁骨折累及臼頂或?yàn)閺V泛骨折且嚴(yán)重不穩(wěn)定時(shí)，則應(yīng)選俯臥位，以降低坐骨神經(jīng)牽張損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。但由于髖臼頂部位置深，有臀中肌及臀小肌覆蓋以及大轉(zhuǎn)子阻擋，經(jīng)典K-L入路的手術(shù)視野很難暴露臼頂負(fù)重區(qū)，雖然可通過牽拉或部分離斷臀中肌來獲取后上壁視野，但存在損傷臀上神經(jīng)血管束的風(fēng)險(xiǎn)。而采用擴(kuò)展的髂股入路或三角入路，不僅對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，而且術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、異位骨化、感染和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高[21]。

對(duì)于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，手術(shù)入路選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者們常采用K-L入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨來獲取更好的手術(shù)視野，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。傳統(tǒng)大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)最早應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換，隨后逐漸被應(yīng)用于髖臼骨折手術(shù)，其主要并發(fā)癥是粗隆骨不連、外展肌無力、行走耐力下降、跛行和滑囊炎等[22]。改良后的大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)在治療此類骨折中取得較好的臨床效果。李宇能等[21]報(bào)道，采用K-L入路聯(lián)合二腹肌大轉(zhuǎn)子截骨治療合并脫位的高位髖臼后壁骨折。他們認(rèn)為，雖然截骨組增加了額外創(chuàng)傷，但并發(fā)癥發(fā)生率低。對(duì)于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，充分的術(shù)野暴露有利于更好地復(fù)位和內(nèi)固定，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Moed[23]提出采用改良Gibson 入路，其優(yōu)勢(shì)在于顯露范圍大，不需要大轉(zhuǎn)子截骨，切口位于大腿近端外側(cè)，無需劈開臀大肌，神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小。當(dāng)臀部后方皮膚和軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)，可優(yōu)先考慮此入路。

此外，學(xué)者們還提出一些新思路。余洋等[24]采用K-L 入路聯(lián)合部分近端 Watson-Jones 切口治療累及臼頂負(fù)重區(qū)的髖臼骨折，手術(shù)復(fù)位優(yōu)良率達(dá) 95%。該入路在臀中肌、臀小肌下操作，不需行大轉(zhuǎn)子截骨，可保留臀中肌功能，降低了術(shù)后外展肌無力及異位骨化的發(fā)生率。但該方法存在損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且暴露較為局限，不適用于臼頂嚴(yán)重粉碎及肥胖的骨折患者。Kim等[25]報(bào)道，采用肌下滑動(dòng)鋼板技術(shù)治療13例累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，其中解剖復(fù)位10例，所有患者均達(dá)到骨性愈合，無異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)可于直視下復(fù)位臼頂，通過臀中肌與臀小肌之間的隧道插入預(yù)制接骨板，并在大轉(zhuǎn)子以上3 cm處開口置入螺釘。不過即使有特制的三重套筒保護(hù)，該方法同樣存在損傷臀上神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于伴臼頂嵌頓的骨折，由于術(shù)野局限，術(shù)中操作難度較大。

4.2.2 內(nèi)固定方式選擇

對(duì)于骨折線延伸至臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，重建鋼板是最常用的內(nèi)固定材料。重建鋼板單獨(dú)應(yīng)用對(duì)固定較大骨折塊效果較好，但對(duì)于粉碎性的累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折則難以有效固定，而組合式鋼板能克服這一缺點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用[26]。Askam 等[27]提出在后壁重建鋼板基礎(chǔ)上于骨折塊頂端補(bǔ)充1塊1/3 管型鋼板，這樣處理不僅能復(fù)位骨折端還能抵消后上壁骨折塊的剪切力，其較傳統(tǒng)后壁鋼板能更好地固定臼頂骨塊，從而提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

彈性鋼板聯(lián)合重建鋼板的固定方式符合髖臼后壁負(fù)重的力學(xué)特性及解剖特點(diǎn)，擴(kuò)大了內(nèi)固定物的覆蓋范圍，被廣大學(xué)者們接受。該聯(lián)合固定方式通常在重建鋼板下壓住1塊彈性鋼板，彈性鋼板可以是1/3或1/4管型鋼板，由于其體積較小，可以很好地固定距臼緣1～2 cm的骨折碎塊，尤其適合位于髖臼上方的后壁骨折[26,28]。潘昌武等[29]報(bào)道的 AO 微型接骨板聯(lián)合重建鋼板技術(shù)中，彈性鋼板螺釘?shù)闹睆矫黠@小于重建接骨板螺釘，使其更易固定較小骨折碎塊。Ziran等[30]提出，為增加彈性鋼板接觸面積可利用橈骨遠(yuǎn)端“T”形鋼板代替彈性鋼板。Schwab等[31]在內(nèi)固定時(shí)使用“H”型頸椎鋼板替代彈性鋼板，這樣處理不僅增加接觸面積也增加了螺釘密度，因此可提供更有效的固定。此外，Cho等[32]提出采用多塊 2.7 mm 可變角度鎖定加壓鋼板聯(lián)合重建鋼板來固定粉碎性髖臼后壁骨折。該方法中將多塊鋼板以放射狀放置于髖臼周圍，其優(yōu)勢(shì)在于即使在臼頂區(qū)域放置鋼板螺釘也較經(jīng)典鋼板更容易。不過，這種方法理論上仍存在螺釘穿透關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)。

近年，雙鋼板技術(shù)也逐漸應(yīng)用于髖臼后壁骨折治療中。Sun等[33]使用雙弧形重建鋼板覆蓋整個(gè)髖臼后壁和臼頂部。該方法固定牢靠，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，但其不足在于需聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)才能暴露手術(shù)術(shù)野。Kilinc等[2]使用雙“C”形重建鋼板以固定髖臼后壁骨折。該方法中，沿臼緣放置的內(nèi)側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板在遠(yuǎn)端重疊，根據(jù)需要雙鋼板還可在近端進(jìn)一步重疊。這種固定方式不僅加強(qiáng)了外側(cè)鋼板支撐力，也能很好地覆蓋髖臼后壁及臼頂，同時(shí)還可降低螺釘置入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)。黃杰鑫等[34]基于“固定后柱加強(qiáng)固定后壁”理論研發(fā)了新型一體化“H”形解剖鈦板。該鈦板可以很好地覆蓋臼頂后方及髖臼后壁，術(shù)中僅使用1塊鈦板即可固定骨折。同時(shí)，鈦板具有多定向螺釘孔，根據(jù)骨折情況術(shù)中可靈活置入螺釘，避免了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)。

5 影響預(yù)后的因素

研究表明，早期(<12 h)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位及解剖復(fù)位是影響髖臼后壁骨折患者治療效果的重要因素[35]。Boudissa等[36]對(duì)接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的156例髖臼骨折患者進(jìn)行10年回顧性研究。他們發(fā)現(xiàn)，伴臼頂壓縮是髖臼骨折患者手術(shù)復(fù)位質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，而伴有臼頂壓縮及骨折復(fù)位不滿意又與早期(<6個(gè)月)行全髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生顯著相關(guān)。對(duì)于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，對(duì)合并的髖關(guān)節(jié)脫位予早期復(fù)位和手術(shù)解剖復(fù)位對(duì)其治療效果尤為重要。除此之外，術(shù)前神經(jīng)損傷[17,37]、后壁粉碎性骨折[17,32,38]、后壁骨折合并臼緣壓縮[17,37]、體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2[37]、年齡>55歲[38]、股骨頭骨折或壞死[37]等因素也影響髖臼后壁骨折患者的預(yù)后。

6 總結(jié)

對(duì)于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，由于臼頂負(fù)重區(qū)具有獨(dú)特的生物力學(xué)特性及解剖結(jié)構(gòu)，其治療難度較大。如何在手術(shù)中獲取足夠視野以達(dá)到解剖復(fù)位并行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，如何正確選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方式，均是值得思考的問題。隨著對(duì)各類內(nèi)固定方式及手術(shù)入路的研究，以及基礎(chǔ)及臨床研究的進(jìn)一步開展，此類骨折患者的預(yù)后將得到不斷改善。