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    純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏13例分析

    2011-04-09 14:49:22謝廣清龍曉玲張泉山付四毛
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:母乳母乳喂養(yǎng)過(guò)敏

    謝廣清,龍曉玲,熊 勇,張泉山,黃 娟,付四毛

    (中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科,廣東 中山 528400)

    食物過(guò)敏(Food allergy,F(xiàn)A)指由食物蛋白引起的免疫介導(dǎo)的異?;蛘哌^(guò)強(qiáng)的反應(yīng)。FA是兒童時(shí)期最早出現(xiàn)及最常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病。近年來(lái)牛奶蛋白過(guò)敏已得到相當(dāng)?shù)闹匾?;母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,純母乳喂養(yǎng)一直被認(rèn)為是減少過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的最實(shí)用和最經(jīng)濟(jì)的方法。但純母乳喂養(yǎng)也可能出現(xiàn)食物過(guò)敏,它所引發(fā)的食物過(guò)敏一直沒(méi)能得到人們應(yīng)有的重視,國(guó)內(nèi)少有相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)告。本文對(duì)2008-2010年中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科收治的13例純母乳喂養(yǎng)罹患食物過(guò)敏嬰兒的臨床資料進(jìn)行歸納分析,報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    歸納分析2008年1月至2010年12月在中山市博愛(ài)醫(yī)院住院的13例純母乳喂養(yǎng)食物過(guò)敏嬰兒的臨床資料。

    2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照經(jīng)典的Goldman診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①患兒停止母乳攝入后消化道癥狀好轉(zhuǎn);②攝入母乳48 h內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀;③3次母乳激發(fā)試驗(yàn)有相似的發(fā)作特征;④每次激發(fā)試驗(yàn)后癥狀均有緩解。同時(shí)符合以下兩點(diǎn):①經(jīng)去乳糖和蔗糖配方奶(瑞士雀巢安兒寧AL110)治療無(wú)效;②除外腸道感染性疾病。

    3 結(jié)果

    3.1 基本情況 男7例,女6例,男女比例為1.17:1。有家族過(guò)敏史患兒12例(占92.31%)。年齡均小于6個(gè)月,出生3個(gè)月內(nèi)起病者9例(占69.23%)。

    3.2 主要癥狀 遷延性腹瀉8例(占61.54%)、血便4例(占30.77%)、嘔血2例(占15.38%)、腹脹2例(占15.38%)、生長(zhǎng)發(fā)育落后6例(占46.15%)、煩躁不安5例(占38.46%);曾患特應(yīng)性皮炎4例(占30.77%)。

    3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞(10.5±3.9)×109/L,其中超過(guò)10×109/L者6例(占46.15%);中性粒細(xì)胞比例升高2例(占15.38%),降低8例(占61.54%);淋巴細(xì)胞比例升高8例(占61.54%),降低2例(占15.38%);嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值升高4例(占30.77%);輕度貧血5例(占38.46%);大便潛血陽(yáng)性6例(46.15%),大便白細(xì)胞陽(yáng)性5 例(占 38.46%),大便黏液陽(yáng)性5 例(占 38.46%)。大便輪狀病毒檢測(cè)均陰性。大便細(xì)菌培養(yǎng)12例陰性,1例開(kāi)始時(shí)有沙門(mén)菌生長(zhǎng),但復(fù)查后正常,考慮標(biāo)本污染。血清球蛋白下降6例(占46.15%),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高1例(占7.69%),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高4例(占 30.77%)。C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高 1 例(占7.69%)。血鈉、血鉀、血氯基本正常,凝血功能、腎功能、心肌酶均正常。

    3.4 食物過(guò)敏原篩查(瑞典法瑪西亞公司UNI-CAP血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)系統(tǒng))13例患兒均行血清特異性免疫球蛋白檢測(cè),總IgE升高4例(占30.77%),特異性免疫球蛋白陽(yáng)性3例(占23.18%),其中牛奶蛋白特異性免疫球蛋白陽(yáng)性1例(1/3,占33.33%),雞蛋白特異性免疫球蛋白陽(yáng)性2例(2/3,占66.67%)。

    3.5 胃鏡 6例患兒在病程3~48 d行胃鏡檢查。糜爛性胃炎5例(5/6,占83.33%),且均為多發(fā)性病灶,十二指腸球炎2例(2/6,占33.33%),十二指腸糜爛1例(1/6,占16.67%)。6例胃鏡檢查患兒行胃黏膜活檢,病理檢查均為非特異性慢性炎癥性改變,未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

    3.6 幽門(mén)螺旋桿菌(H.pylori)感染情況 13例行大便H.pylori檢查,均陰性。

    3.7 治療情況 13例患兒均行食物回避治療,停母乳喂養(yǎng),改氨基酸配方奶(英國(guó)紐西亞公司生產(chǎn)的紐康特)喂養(yǎng),3~7 d癥狀減輕,2周內(nèi)癥狀基本緩解;13例患兒行食物激發(fā)試驗(yàn),經(jīng)食物回避治療有效后重新喂養(yǎng)母乳或改喂普通配方奶,已經(jīng)緩解的癥狀重新出現(xiàn),激發(fā)試驗(yàn)后癥狀稍有緩解,改回紐康特喂養(yǎng)2周后癥狀再次基本緩解。

    4 討 論

    嬰兒食物過(guò)敏臨床表現(xiàn)多樣,最常表現(xiàn)為特應(yīng)性皮炎和腹瀉、嘔吐、腹脹、消化道出血、喂養(yǎng)困難等消化道癥狀,以及繼發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良。嬰兒常見(jiàn)的食物過(guò)敏原是牛奶、雞蛋和大豆等[2]。

    母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[3]。國(guó)內(nèi)外均有研究顯示,母乳中所含的蛋白質(zhì)對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)不屬于食物抗原,不會(huì)出現(xiàn)致敏及過(guò)敏現(xiàn)象[4]。生后純母乳喂養(yǎng)一直以來(lái)都被認(rèn)為是減少過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的最實(shí)用和最經(jīng)濟(jì)的方法。本文13例嬰兒為純母乳喂養(yǎng),均未喂養(yǎng)母乳外的任何食物,一般認(rèn)為是不會(huì)出現(xiàn)食物過(guò)敏的,但13例患兒都在出生6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的食物過(guò)敏,且大多在出生3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。究其原因,總結(jié)文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為[5-9]:存在過(guò)敏性疾病家族史的過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒在一定的氣候和母親主動(dòng)或被動(dòng)吸煙等外在環(huán)境下,胎兒期胸腺T細(xì)胞增殖,產(chǎn)生抗原特異性記憶T細(xì)胞,導(dǎo)致食物的宮內(nèi)致敏,出生時(shí)臍血特異性IgE已經(jīng)升高;妊娠期和哺乳期婦女食物結(jié)構(gòu)復(fù)雜,多種食物蛋白通過(guò)母乳向嬰兒傳遞與特異性免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生食物過(guò)敏。

    本文13例患兒中12例有家族性過(guò)敏史,屬于過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒,乳母飲食結(jié)構(gòu)中幾乎每天都有牛奶、魚(yú)、蝦、肉、蛋類(lèi)、濃縮后的肉湯汁等大分子抗原食物。出生后患兒均出現(xiàn)食物過(guò)敏,與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符合。同樣是過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒,同樣是純母乳喂養(yǎng),食物過(guò)敏發(fā)病年齡卻不盡相同,筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):(1)乳母妊娠期和哺乳期食物結(jié)構(gòu)不同;(2)嬰兒所處氣候等外在環(huán)境不同;(3)嬰兒接觸過(guò)敏原早晚不同;(4)嬰兒消化道耐受外源性蛋白質(zhì)依賴的非免疫性和免疫性防御功能成熟程度不同;(5)部分嬰兒因胃腸道感染、腸菌群失調(diào)等因素促使嬰兒胃腸道通透性增加,導(dǎo)致母乳中抗原性大分子食物降解物的吸收增加促進(jìn)了食物過(guò)敏的發(fā)生。

    2000年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)建議有食物過(guò)敏的母乳喂養(yǎng)嬰兒的母親限制牛奶蛋白、雞蛋、魚(yú)、花生和堅(jiān)果的攝入,補(bǔ)充礦物質(zhì)(鈣)和維生素。合理指導(dǎo)過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)家庭飲食搭配,指導(dǎo)婦女孕產(chǎn)期和哺乳期適當(dāng)補(bǔ)鈣,可以減少純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏的發(fā)生。但由于缺乏足夠的指導(dǎo),我國(guó)民眾對(duì)食物過(guò)敏尤其是純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏缺乏認(rèn)識(shí),我國(guó)婦女孕產(chǎn)期和哺乳期飲食結(jié)構(gòu)中幾乎每天都有牛奶、魚(yú)、蝦、肉、蛋類(lèi)、濃縮后的肉湯汁等食物,導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏發(fā)生率的明顯升高。

    由于缺乏認(rèn)識(shí),純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏常被誤診。本文13例中有10例曾被誤診為“腸炎”、“消化功能紊亂”、“沙門(mén)氏菌感染”、“壞死性小腸結(jié)腸炎”、“新生兒出血癥”等,在我院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診反復(fù)就診,治療無(wú)效而收入我院住院治療,經(jīng)食物回避和刺激試驗(yàn)確診為食物過(guò)敏,食物回避治療后癥狀緩解。誤診病例中有2例比較特別,1例患兒因大便中含有黏液、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白升高,大便培養(yǎng)提示沙門(mén)氏菌感染,誤診為細(xì)菌性腸炎,予靜滴羅氏芬和口服慶大霉素5 d,癥狀有所緩解出院,3 d后再次因黏液血便住院,仍予靜滴羅氏芬和口服慶大霉素等治療,3 d后癥狀緩解不理想,改不含乳糖和蔗糖配方奶喂養(yǎng),改靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉治療,5 d后仍排黏液血便,遂行胃鏡檢查,提示胃底、胃體、胃竇多發(fā)性糜爛,十二指腸散在濾泡增生,復(fù)查大便培養(yǎng)回報(bào)正常,結(jié)合過(guò)敏性家族史,考慮食物過(guò)敏,經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)診斷,停用所有藥物,喂養(yǎng)紐康特2周后癥狀完全緩解出院。另1例患兒生后20 d即因“嘔吐、腹脹”住院,查血象升高,立位腹平片“腸腔積氣明顯,腸間隙略增寬”,誤診為“壞死性小腸結(jié)腸炎”,經(jīng)羅氏芬抗感染、禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療15 d,嘔吐、腹脹緩解出院,但出院不久又因“嘔吐、腹瀉、體重不增長(zhǎng)”住院,誤診為小兒腸炎,但抗炎、補(bǔ)液、改不含乳糖和蔗糖配方奶喂養(yǎng)、對(duì)癥治療5 d癥狀無(wú)緩解,查大便輪狀病毒和大便培養(yǎng)均陰性,結(jié)合特應(yīng)性皮炎表現(xiàn)越發(fā)嚴(yán)重,才考慮食物過(guò)敏,經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)確診。喂養(yǎng)紐康特17 d后嘔吐、腹瀉完全緩解,體重增長(zhǎng)理想出院。

    胃鏡和胃黏膜病理檢查可以指導(dǎo)食物過(guò)敏的診斷和治療。本文6例行胃鏡檢查,內(nèi)鏡下均有胃黏膜的改變,主要表現(xiàn)為胃黏膜和十二指腸黏膜多發(fā)性糜爛性改變,病理檢查均為非特異性慢性炎癥性改變,未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒食物過(guò)敏內(nèi)鏡和病理改變相符[10-11]。大便H.pylori抗原檢查均陰性,結(jié)合起病年齡,不考慮H.pylori所致的胃黏膜病變。對(duì)消化道癥狀明顯患兒盡早完善胃鏡檢查,可以指導(dǎo)診治,減少食物過(guò)敏的誤診。

    FA免疫機(jī)制分為IgE介導(dǎo)型和非IgE介導(dǎo)型。嬰幼兒食物過(guò)敏多為非IgE介導(dǎo)型[12]。本文13例患兒均行血清特異性免疫球蛋白檢測(cè),只有3例血清特異性免疫球蛋白陽(yáng)性,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于陽(yáng)性率低,價(jià)格昂貴,血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)陰性,不能排除食物過(guò)敏。所以血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)陽(yáng)性雖然是確診食物過(guò)敏的可靠依據(jù),但也只適合作為食物過(guò)敏的輔助檢查項(xiàng)目,確診仍推薦沿用食物回避和(或)刺激雙盲試驗(yàn)。

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