中西醫(yī)結(jié)合治療肩關(guān)節(jié)周圍炎70例

張永濤 朱建華

(河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院疼痛科，河北 內(nèi)丘 054200)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡(jiǎn)稱肩周炎)又稱粘連性肩關(guān)節(jié)炎、漏肩風(fēng)、凝肩、凍結(jié)肩、五十肩等。肩周炎不是獨(dú)立的疾病，而是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)障礙為主要癥狀的癥候群。好發(fā)于40歲以上患者，以50～70歲中老年人發(fā)病率最高，女性多于男性(3∶1)，左、右肩均可發(fā)病，部分患者為雙肩［1］。肩周炎臨床特征為疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛向患側(cè)上肢、肩背部放散，日輕夜重，影響正常生活和工作。肩周炎有自愈性，病程不一致，有的數(shù)月后好轉(zhuǎn)，有的則需數(shù)年，部分患者可留有后遺癥。2006-09—2009-09，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎70例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例均為我院疼痛科門(mén)診患者，男21例，女49例;年齡41～75歲，平均58歲;病程1個(gè)月～2年;伴有肩關(guān)節(jié)粘連16例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 50歲左右，有肩部損傷史或曾有局部固定史，或有偏癱史，受寒、受潮濕史。緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠;上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，其中以外旋受限尤著，在急性期以肌肉攣縮為主，慢性期以肌肉痙攣為主;日常生活如梳頭、穿衣、束帶、舉臂等動(dòng)作均感困難。肩前方、肩突、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)上角、四邊孔左右、肩胛間等處有壓痛;關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均受限;三角肌及岡上、岡下肌均有不同程度萎縮。X線攝片檢查示肩胛岡軸線與肱骨軸線夾角＜140°，肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松或囊變或大結(jié)節(jié)鈣化［1］。

1.3 治療方法 主要包括中西藥物治療、中醫(yī)手法治療及西醫(yī)注射治療，同時(shí)指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉?；颊呤紫冉邮苤形魉幬镏委?，同時(shí)手法治療，若效果不明顯再進(jìn)行注射治療。

1.3.1 中西藥物治療 包括中藥外敷、內(nèi)服及西藥口服。外敷中藥藥物組成:威靈仙、木瓜、姜黃、延胡索、伸筋草、透骨草、紅花、羌活各20 g，川烏頭、草烏頭、杜仲、桑寄生各15 g。共研為末，醋調(diào)成糊狀，涂于患處，每日1次。內(nèi)服中藥予獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成:獨(dú)活9 g，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、白芍藥、生地黃各 6 g。日 1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。西藥應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)0.3 g，每日早晚2次服。以上治療均12 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3.2 手法治療 在炎性腫痛期，于軟組織損害性壓痛點(diǎn)和神經(jīng)處，如前、中斜角肌在第3～7頸椎(C3～7)橫突附著處，岡上肌、岡下肌、大圓肌在肩胛骨脊柱緣附著處，以及肩胛上神經(jīng)點(diǎn)、腋神經(jīng)點(diǎn)等處做點(diǎn)穴、捋順及提捏等輕手法［2］。在炎性痙攣期，除上述手法外，還要用肌腱袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭、短頭坐姿定點(diǎn)頓拉法，肩胛提肌、菱形肌臥位定點(diǎn)牽伸法，每個(gè)部位做1～2次即可［2］。手法治療12 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

坐姿定點(diǎn)頓拉法操作:①患者取端坐位，患肢(以右側(cè)為例)肩部外展(肌腱袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭或短頭分別外展60°、45°、30°)。助手立于患者前方，兩手并行，掌心向下，虎口相對(duì)，以拇指指腹壓住肱骨大結(jié)節(jié)(肌腱袖)或肱骨結(jié)節(jié)間溝(肱二頭肌長(zhǎng)腱)或肱骨喙突(肱二頭肌短腱)作為頓拉手法(雙關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng))的支點(diǎn)。醫(yī)者用雙手緊握患肢腕部與手部，使患肢掌心向后，呈肩外展屈肘屈腕姿勢(shì)。②令患者在肩外展姿勢(shì)下做伸肘伸腕運(yùn)動(dòng)。在患者肘腕接近伸直時(shí)，醫(yī)者兩手順勢(shì)迅速助力，此刻可聽(tīng)到肌腱的彈響聲，手法告畢。③醫(yī)者用掌揉法松解患者肩部與肩胛部肌肉，再用點(diǎn)穴法松解其C5～7橫突處前、中斜角肌肌起點(diǎn)，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。

側(cè)臥位定點(diǎn)牽伸法操作:①患者健側(cè)臥位，軀干略向前屈曲。助手雙手掌心向前，五指伸開(kāi)，拇指相對(duì)呈“八”字形，以指腹向前上方按住患者肩胛骨內(nèi)上角(肩胛提肌肌止)或者肩胛岡脊柱緣(小菱形肌肌止)肌附著處。醫(yī)者站于患者頭側(cè)前方，用雙手分別握住患肢手腕與手指，向其頭部顳側(cè)方向準(zhǔn)備牽伸姿勢(shì)。②令患者患側(cè)上肢徐徐向前上方舉臂，待即將伸直時(shí)，醫(yī)者借勢(shì)迅速發(fā)力將患肢拔直，助手雙手拇指用力按壓，此刻頓覺(jué)肩胛松動(dòng)之感，手法告畢。③掌揉岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌及大菱形肌，使肩胛骨保持松解，平臥片刻。

1.3.3 注射治療 對(duì)肩周疼痛特別嚴(yán)重的患者如夜間影響休息及肩關(guān)節(jié)粘連可用本法。本研究中不主張所有病例都予注射治療。注射治療包括痛點(diǎn)注射、肩胛上神經(jīng)阻滯、腋神經(jīng)阻滯。痛點(diǎn)注射適用在肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛下喙突、三角肌滑囊處、岡下肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭及短頭肌腱處尋找出明顯的壓痛點(diǎn)，用眼科球后針頭快速穿透皮膚達(dá)病變深度，患者感到痠脹痛并擴(kuò)散到平時(shí)疼痛的部位，注入消炎鎮(zhèn)痛液［2%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H37022147)5 mL、維生素 B12500 μg、復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020595)3.5 mg、0.9%氯化鈉注射液15 mL］3 ～5 mL，每周1次，3次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

腋神經(jīng)阻滯操作:患者取端坐位，患肩外展45°角。取肩峰的背側(cè)下方約4 cm為穿刺點(diǎn)，此處常有壓痛，并可摸到一凹陷，相當(dāng)于三角肌后緣、岡下肌和小圓肌外下緣及肱三頭肌外側(cè)緣之間。皮膚常規(guī)消毒，取長(zhǎng)穿刺針對(duì)著喙突方向刺入，約深4～5 cm即可到達(dá)四邊孔附近。如針尖觸及肱骨外科頸后內(nèi)側(cè)而受阻，則應(yīng)退針少許。經(jīng)反復(fù)回抽無(wú)血，即可注入消炎鎮(zhèn)痛液。

肩胛上神經(jīng)阻滯操作:患者取坐位，手臂靠在椅背扶手上。有2種定位方法:①摸清整個(gè)肩胛岡，從肩胛骨內(nèi)緣到肩峰的頂端，在岡上緣作一橫線，通過(guò)該線中點(diǎn)作脊柱的平行線，經(jīng)其外上方角的平分線上約1.5～3.0 cm處為穿刺點(diǎn)。②摸清整個(gè)肩胛岡及肩胛下角，沿肩胛岡作一橫線，并將肩胛骨下角的平分線延長(zhǎng)與岡上線交叉，將此兩線所形成的外上角平分，在此分角線上1.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。定位后，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套用長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，向下內(nèi)前方推進(jìn)，直到喙突的基底部而受阻，然后再探肩胛切跡，由此滑進(jìn)，深度約4～5 cm。針尖達(dá)肩胛切跡時(shí)，可有痠痛感向肩部上臂放射，但不需一定找到這種異感。抽吸無(wú)血后，注入消炎鎮(zhèn)痛液。

1.3.4 功能鍛煉 治療過(guò)程中鼓勵(lì)患者做肩外展、前屈、后伸、旋后等動(dòng)作，堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)做“畫(huà)圈”、“爬墻”、“手拉滑車”等動(dòng)作。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù);顯效:肩部有輕微疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善;有效:肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善;無(wú)效:治療前后臨床癥狀無(wú)任何改善［3］。

2 結(jié)果

本組70例，痊愈54例，顯效11例，有效4例，無(wú)效1例，總有效率98.6%。

3 討論

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，其發(fā)生與風(fēng)、寒、濕、年齡、勞損、外傷、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)。中醫(yī)治療針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，以肝腎虧損、氣血虛衰、血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損或外傷、瘀血阻絡(luò)為外因。內(nèi)服中藥補(bǔ)肝腎，益氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕。外敷中藥?kù)铒L(fēng)除濕，散寒，溫經(jīng)，通絡(luò)，止痛，散結(jié)。傳統(tǒng)中醫(yī)手法治療不僅可緩解局部肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，加速局部組織的新陳代謝，將緊張痙攣的肌肉、肌腱拉長(zhǎng)，剝離粘連軟組織，從而促進(jìn)炎癥的吸收和消退，經(jīng)絡(luò)得以疏通，血?dú)獾靡酝〞?。西醫(yī)針對(duì)肩周炎疼痛機(jī)制，認(rèn)為是當(dāng)正常組織受到機(jī)械性壓迫或化學(xué)炎性物質(zhì)的刺激達(dá)到一定程度時(shí)，致使組織損傷產(chǎn)生某些化學(xué)致病物質(zhì)(如組織胺、緩激肽等)，這些物質(zhì)刺激了痛覺(jué)感受器，并由傳入神經(jīng)傳入中樞而引起疼痛。此時(shí)患者血液中的兒茶酚胺濃度升高，導(dǎo)致骨骼肌和血管痙攣，形成惡性循環(huán)。在治療上主要是盡早緩解患者疼痛癥狀，提高臨床近期療效，應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛液注射有針灸及藥物治療的雙重效應(yīng)，起到抗炎鎮(zhèn)痛、抗免疫、改善血液循環(huán)的作用［4］。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥能有效抑制局部的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，幫助緩解疼痛癥狀，從而達(dá)到止痛、吸收炎癥、松解粘連之目的。中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎，臨床療效確切，安全有效，值得推廣應(yīng)用。

［1］宋文閣，傅志儉.疼痛診斷治療手冊(cè)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003:318-322.

［2］王福根.Pain脊柱關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療軟組織痛［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009:114-115.

［3］李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:432-435.

［4］徐軍，汪玉平.肩周炎防治［M］.北京:金盾出版社，2004:57-58.