側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注入治療腦室出血148例

黃春剛 張國(guó)棟 劉維田 鄭建輝 周 晉 常久魁

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院腦外科，河北 豐潤(rùn) 064000)

2003-03—2008-06，我們行側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶(UK)側(cè)腦室內(nèi)注射治療腦室出血148例(兩側(cè)腦室穿刺引流56例，單側(cè)腦室穿刺引流92例)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 148例均為我院腦外科住院患者，男99例，女49例;年齡44～82歲，平均64.21歲;既往有原發(fā)性高血壓史138例;入院時(shí)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)3～5分12例，6～8分49例，9～12分69例，13～15分18例;平均血壓24.0～29.3/14.0～18.7 kPa(180 ～220/105～140 mm Hg);原發(fā)性腦室出血36例，繼發(fā)性腦室出血112例;單側(cè)腦室出血52例，雙側(cè)腦室出血59例，第四腦室出血18例，雙側(cè)腦室出血同時(shí)合并第三、第四腦室積血19例;中腦導(dǎo)水管積血合并腦積水15例，腦內(nèi)血腫破入腦室8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高;病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶病狀;多有原發(fā)性高血壓史;CT應(yīng)作為首選檢查;腰穿腦脊液多含血和壓力增高(20%左右可不含血)。

1.3 治療方法 入院90 min內(nèi)均行一側(cè)或兩側(cè)額角入路側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)。手術(shù)方法:常規(guī)消毒后，額角穿刺點(diǎn)注射1%利多卡因3 mL，用顱錐刺破頭皮，鉆透顱骨，用顱錐刺破硬腦膜，在導(dǎo)針輔助下，選擇10號(hào)或12號(hào)一次性顱腦引流器(威海村松醫(yī)用制品有限公司)置于側(cè)腦室中，深度大約5～6 cm［2］。視積血量多少，在引流管置入的一端剪2～3個(gè)側(cè)孔，防止引流管被腦組織或血塊堵塞。術(shù)后2～12 h給予注射用UK(山東北大高科華泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013020)4萬單位加入0.9%氯化鈉注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H34023609)3 mL中自引流管向側(cè)腦室內(nèi)注射［3］，夾閉1.5～2 h后開放，引流瓶置于耳屏上15 cm左右高度。術(shù)后予常規(guī)吸氧、血壓及心電監(jiān)測(cè)、抗生素、脫水、降顱壓等治療，煩躁者予鎮(zhèn)靜治療。因病情需要行氣管切開術(shù)23例，予呼吸機(jī)輔助治療13例，術(shù)前對(duì)8例腦內(nèi)血腫破入腦室患者行腦血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管畸形2例，先行側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)后，行腦血管畸形切除術(shù)1例，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療1例。術(shù)后6個(gè)月觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后生命體征、病情變化。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)日常生活能力(ADL)分級(jí)法［4］判定康復(fù)情況。獨(dú)立:100分;輕度依賴:75～95分;中度依賴:50～70分;重度依賴:25～45分;完全依賴:0～20分。

2 結(jié)果

本組148例，死亡9例，存活率93.92%。術(shù)后合并顱內(nèi)感染11例，肺部感染19例，并發(fā)癥發(fā)生率20.27%。術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí):獨(dú)立32例，輕度依賴57例，中度依賴34例，重度依賴11例，完全依賴5例。無因注射UK腦室內(nèi)再次出血病例。平均住院時(shí)間32 d。

3 討論

3.1 腦室出血分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。對(duì)于腦室內(nèi)出血量小，意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯，CT掃描腦室無擴(kuò)大的患者，通常采取反復(fù)腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流治療，將腦室內(nèi)的出血迅速排出顱外，解除頭痛癥狀，避免腦積水等并發(fā)癥發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)可治愈。對(duì)于腦室出血較多的患者，病情隨著出血量的增多而加重，積血很容易堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室等，迅速引起腦積水，顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命，死亡率較高［5］。所以，迅速降低顱內(nèi)壓，及時(shí)清除血腫，解除積血塊對(duì)腦組織的壓迫，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路是挽救生命的措施之一。

3.2 側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間短，平均手術(shù)時(shí)間22 min，在基層醫(yī)院均可完成。對(duì)于昏迷程度不深，可配合手術(shù)治療的患者，可在床旁行手術(shù)治療;對(duì)意識(shí)不清，煩躁或昏迷程度較深，有呼吸障礙的患者，宜采取氣管插管，全麻條件下手術(shù)治療;對(duì)于術(shù)后不能在短時(shí)間清醒的患者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，保證呼吸道暢通。

3.3 手術(shù)中一定要判斷引流管是否置入側(cè)腦室腔中。對(duì)于腦室中積血未完全鑄型，腦室中仍有腦脊液的患者，按照一定的角度和深度放置引流管，當(dāng)引流管尾端有血性腦脊液噴出或流出，表示已放入腦室中。對(duì)于側(cè)腦室有較多積血或血腫已鑄型的患者，手術(shù)中一定要注意穿刺時(shí)的手感、進(jìn)針的角度和深度。有時(shí)雖然引流管一端已經(jīng)置入側(cè)腦室中，但因?yàn)橐鞴軅?cè)孔被堵塞，積血無法流出，不好判斷引流管是否誤入腦組織內(nèi)，可用5 mL一次性注射器緩慢試抽一下，如果沒有腦脊液或積血流出，需調(diào)整角度重新穿刺，或在對(duì)側(cè)再次穿刺置引流管。術(shù)后進(jìn)行頭顱CT掃描，根據(jù)掃描情況對(duì)癥處理。

3.4 側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)后2～3 h病情無變化或CT掃描確認(rèn)腦內(nèi)血腫無增多、引流管位置放置正確的情況下，將UK稀釋后由引流管注入腦室內(nèi)，并且夾閉引流管1.5～2 h后開放，觀察并記錄引流出積血的量和顏色，每日2～4次。4～8 d后腦室內(nèi)的積血基本消失，在側(cè)腦室不擴(kuò)大，中腦導(dǎo)水管、第四腦室均暢通，腦脊液呈無色或淡黃色情況下，夾閉引流管48 h［6］，如果患者沒有意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓無增高，可拔出引流管(用手指壓迫頭皮切口拔出引流管，嚴(yán)密縫合頭皮防止空氣進(jìn)入顱內(nèi))。

3.5 側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)后常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)感染，以腦室炎最為常見，有資料表明其發(fā)生率為6% ～40%［7］。腦室炎使全身狀況惡化，腦水腫加重及腦組織繼發(fā)性損傷，為腦室出血死亡的重要原因。感染的因素有以下幾個(gè)方面:①腦室出血尤其是繼發(fā)性腦室出血后，住院時(shí)間較長(zhǎng)，全身情況較差，免疫力下降。②術(shù)后向腦室內(nèi)注射UK，操作過程易引發(fā)感染。③腦室內(nèi)出血較多，引流時(shí)間較長(zhǎng)。

3.6 本觀察報(bào)告死亡9例。腦室內(nèi)出血較多，形成腦疝，雙側(cè)側(cè)腦室放入12號(hào)引流管抽吸出積血后，病情未好轉(zhuǎn)，呼吸循環(huán)功能衰竭死亡5例;雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔放入引流管抽吸出積血后，復(fù)查CT見腦室內(nèi)積血明顯減少，引流管放置滿意，但腦組織腫脹明顯，腦室系統(tǒng)變小，予脫水等積極搶救措施未能挽救生命3例;患皮膚病多年，手術(shù)后合并顱內(nèi)真菌感染死亡1例。

總之，側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)聯(lián)合UK腦室內(nèi)注射治療腦室出血方法簡(jiǎn)單，操作方便，安全有效，值得臨床推廣。

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