ALA光動力聯(lián)合匹多莫德治療尖銳濕疣臨床分析

蔡宏為，紀 青，陳耀敏，向 耘，錢苗新，馬彩云

(珠海市第二人民醫(yī)院皮膚科，廣東 朱海 519020)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染所致，是僅次于淋病的第二大性傳播疾病。該病傳染性強，復發(fā)率高。5-氨基酮戊酸(ALA)光動力治療尖銳濕疣(單個疣體最大直徑≤5 mm的新鮮皮疹)被證明是一種高效、復發(fā)率低、副作用小的新方法[1]。我們對較大疣體(＞0.5 mm)先采用二氧化碳激光治療過后再用ALA-PDT聯(lián)合匹多莫德治療，取得良好效果，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例患者均來自2009-2010我科的門診患者，臨床或組織病理診斷為尖銳濕疣。并剔除合并淋病、非淋菌性尿道炎、宮頸炎、自身免疫性疾病、HIV感染、糖尿病、全身應用糖皮質激素、免疫調節(jié)藥物者。其中男78例、女42例，年齡17～72歲，平均32.2歲，病程2周～24個月，平均3.14個月。78例曾接受過二氧化碳激光、冷凍、外涂化學藥物等治療。外生殖器尖銳濕疣50例，尿道口尖銳濕疣21例，陰道、宮頸尖銳濕疣12例，肛周尖銳濕疣23例，肛周合并外生殖器尖銳濕疣14例。每個病例疣體1～35個不等，最小如粟粒、芝麻，最大的如拇指頭。將120例患者隨機分成實驗組和對照組，各60例。兩組患者在性別、年齡、病程上均有可比性，各部位尖銳濕疣病例疣體數相當。

1.2 方法

1.2.1 材料 5-氨基酮戊酸(商品名：艾拉，上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司)。光動力治療儀(XD-635AB型光動力PDT激光治療儀，桂林市興達光電醫(yī)療器械有限公司)。匹多莫德片(萬適寧，太陽石藥業(yè))。二氧化碳激光治療儀(廣州市激光技術應用研究所，型號：CO2-901C-Ⅱ，輸出功率35 W，頻率50 Hz，發(fā)射波長10 600 nm)。

1.2.2 治療方法 兩組在治療開始口服匹多莫德片，0.8 mg/次，1次/d，連續(xù)口服30 d。實驗組中對單個疣體＞0.5 mm或表面干燥角化的皮損均先行二氧化碳激光燒灼治療，一次性清除可見疣體。保持創(chuàng)面清潔，立即進行光動力治療，對巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術一周后待傷口恢復再行光動力治療；直徑＜0.5 mm的疣體直接用光動力治療。光動力治療采用新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜，完全覆蓋皮損或者創(chuàng)面及其周圍0.5 cm以內的皮膚及黏膜，朔料薄膜封包持續(xù)敷藥患處不少于3 h后用光動力治療儀(ALA-PDT)照射，波長為635 nm，輸出功率150～300 mV，根據光斑大小、照射時間來計算激光照射總量，能量密度100～150 J/cm2，多個部位者用多個光斑依次照射，根據皮損數目和治療反應治療1～4次不等。如有單純光動力治療未清除皮損或新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。對照組行二氧化碳激光燒灼術，一次性清除可見疣體，治療期間如有新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。兩組對巨大尖銳濕疣行二氧化碳激光燒灼術者，酌情給予適當抗生素預防感染。療程結束后每2周復查1次，觀察復發(fā)情況和不良反應。隨訪6個月，對痊愈率和復發(fā)率進行評估。

1.3 療效判定標準 痊愈：皮損完全消失，半年內無新發(fā)皮損；復發(fā)：療程結束后每2周復查1次，若在原發(fā)部位和周圍可見新出皮損即為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結果

實驗組痊愈58例，復發(fā)2例，復發(fā)率為3.33%；對照組痊愈33例，復發(fā)27例，復發(fā)率為45.0%，兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.44，P＜0.01)。

兩組中出現(xiàn)不同程度疼痛的31例，占25.83%。輕度水腫的17例，占14.16%。持續(xù)超過10 h未經處理可自行緩解。

3 討論

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)引發(fā)的一種主要發(fā)生于男女外生殖器和肛門部位的皮膚黏膜的良性贅生物。容易復發(fā)是尖銳濕疣的特點，其復發(fā)與潛在感染或存在HPV亞臨床感染有關。目前治療方法很多，二氧化碳激光、電灼、微波、冷凍、細胞毒性及腐蝕性藥物等，但均有較高的復發(fā)率[1]。

光動力療法(Photodynamic therapy，PDT)是以光、光敏劑相互作用為基礎，利用光動力反應進行疾病診斷和治療的一種新技術。ALA是光敏劑原卟啉Ⅸ的代謝前體，外源性5-氨基酮戊酸可使原卟啉Ⅸ生成增加，在細胞內蓄積，產生光敏作用。被HPV感染后的細胞增生活躍，ALA能選擇性地被這些細胞吸收。當暴露在一定波長和能量的光照下，原卟啉Ⅸ會產生光動力效應，通過產生單態(tài)氧和自由基發(fā)揮細胞毒性作用，靶向殺傷作用局限在細胞內，無論是疣體組織細胞內的病毒還是潛在感染或亞臨床感染的皮損同樣有殺傷作用。

匹多莫德(Pidotimod，Polimod)是一種人工合成的二肽類藥物，是目前唯一的口服免疫促進劑，化學名稱為(R)-3-[(S)-(5-氧代-2-吡咯烷基)羰基]-四氫噻唑-4-羧酸。既促進非特異性免疫反應，又能促進特異性免疫反應。它可促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬活性，提高其趨化性；激活自然殺傷細胞；促進有絲分裂原引起的淋巴細胞增殖，使免疫功能低下時降低的輔助性T細胞(CD4+)與抑制性T細胞(CD8+)比值的升高恢復正常；通過刺激白介素-2和γ-干擾素促進細胞免疫反應。這種免疫增強作用可以持續(xù)到停藥后一段時間。

由于較大或不新鮮的皮損表面角化明顯,限制了5-氨基酮戊酸的滲透，光動力照射的波長為635 nm，穿透能力差，限制了治療深度[2]。因此我們對較大疣體(＞0.5 mm)先行二氧化碳激光燒灼一次性清除可見疣體，立即進行光動力治療，對巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術一周后待傷口恢復再行光動力治療，可減少光動力治療次數，大大降低費用。有報道聯(lián)合各種免疫療法后可明顯降低復發(fā)率[3]。我們在口服匹多莫德片的同時，進行光動力治療，有效清除了亞臨床感染灶，大大降低了復發(fā)率，改變其傳統(tǒng)療法易復發(fā)的特點，且治療簡單、安全、耐受性好，值得臨床推廣應用。

[1]Chen K,Chang BZ,Ju M,et al.Comparative study of photodynamic therapy vs CO2laser vaporization in treatment of condylomata acuminate:a randomized clininical trial[J].Br J dermatol,2007,156(3):516-520.

[2]劉慧龍,劉凡光,顧 英.影響光動力治療的幾個因素[J].中國激光醫(yī)學雜志,2002,11(2):121-124.

[3]張春梅.卡介菌多糖核酸聯(lián)合咪喹莫特預防尖銳濕疣復發(fā)的療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2008,22(8):484-485.