經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)在上尿路梗阻的應(yīng)用

鄒 戈，李杰賢，林宇峰，李展翔，羅 欣，陳鳳婷，何 明，王敏華，楊少英

（廣州市番禺中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)在上尿路梗阻的應(yīng)用

鄒 戈，李杰賢，林宇峰，李展翔，羅 欣，陳鳳婷，何 明，王敏華，楊少英

（廣州市番禺中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

目的介紹B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)（mPCN）在上尿路梗阻性疾病的臨床應(yīng)用。方法54例上尿路梗阻的患者采用B超經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)（mPCN）引流尿液后，再根據(jù)病因、梗阻部位、腎功能狀態(tài)、有無繼發(fā)感染、患者的基本狀態(tài)等進一步?jīng)Q定治療方案。結(jié)果14例腎功能衰竭患者腎功能明顯改善，46例通過手術(shù)取出結(jié)石，3例矯形解除狹窄，5例患腎無功能采取腎切除術(shù)。結(jié)論B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)可以迅速引流尿液，改善腎功能，控制感染，有助于進一步完善檢查，判斷患腎的功能及預(yù)后，為制定治療方案提供依據(jù)，用于早期處理上尿路梗阻性病變是一種安全、有效、簡單、經(jīng)濟的方法。

腎穿刺造瘺術(shù)；上尿路梗阻；腎積水；腎功能不全；腎積膿

上尿路梗阻是泌尿外科常見疾病，由多種原因引起，主要表現(xiàn)為梗阻側(cè)腎積水以及由此導(dǎo)致的局部或全身的臨床癥狀體征，根據(jù)不同病情需做不同處理。2003年7月至2010年7月，我們采用B超定位經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)處理上尿路梗阻性疾病，再根據(jù)病因、梗阻部位、腎功能狀態(tài)、有無繼發(fā)感染、患者的基本狀態(tài)等進一步完善治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組54例，男31例，女23例，年齡24～77歲。所有病例均有患側(cè)腎和/或輸尿管結(jié)石，多數(shù)以患側(cè)腰腹脹痛為主，部分患者癥狀不明顯。11例表現(xiàn)為無尿，發(fā)熱17例。實驗室檢查：血肌酐（SCr）＜133 mmol/L者36例，SCr≥133 mmol/L者18例。B超檢查所有患者患側(cè)腎均有不同程度積水表現(xiàn)，9例腎積水＜1.5cm，24例腎積水1.5-3.0cm，21例腎積水＞3.0cm，雙側(cè)腎積水6例。靜脈腎盂造影檢查36例，結(jié)果提示患側(cè)腎顯影不良，其中15例患腎不顯影。

1.2 治療方法 采用Aloka SSD-1100B超機定位，以ABLE(艾貝爾)一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管為引流管。54例患者均在B超引導(dǎo)下，在第l1肋間隙、第12肋下腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域選擇穿刺點，以18 G穿刺針行患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺至B超測定深度后，撤除針芯，有尿液流出，放入導(dǎo)絲，應(yīng)用擴張管擴張通道，沿導(dǎo)絲置入8 F導(dǎo)管造瘺并固定，其中6例為雙側(cè)腎造瘺。腎尿液做常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)；患腎顯影不良或不顯影者經(jīng)造瘺管順行上尿路造影；重度腎積水、腎積膿者用造瘺管每日引流尿量觀察1～2周?；寄I功能有明顯受損者，引流3 d以上再行ECT檢查。

2 結(jié)果

造瘺成功后一周，18例SCr≥133 mmol／L者14例腎功能明顯改善。17例發(fā)熱患者體溫降至38℃以下，其中13例降至正常范圍。所有患者造瘺后根據(jù)病情，擇期選用適宜的方法治療。經(jīng)皮腎微造瘺碎石取石術(shù)（MPCNL）治療腎及輸尿管上段結(jié)石35例，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石（URL）治療輸尿管中、下段結(jié)石11例，3例腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄行腎盂切開取石的同時行腎盂成形術(shù)，5例重度腎積水、感染，經(jīng)引流后檢查患腎仍無功能且對側(cè)腎功能可以代償者行患腎切除術(shù)。

3 討論

上尿路梗阻是泌尿系統(tǒng)常見的問題，根據(jù)病因可以分為先天性如腎囊腫、腎盂輸尿管交界狹窄等；腫瘤性如腎盂癌、輸尿管腫瘤等；炎癥性如腎結(jié)核等；代謝性如腎、輸尿管結(jié)石；以及其他。上尿路的梗阻除了可能導(dǎo)致疼痛、血尿等癥狀以外，還可導(dǎo)致腎臟功能損害以及感染發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。上尿路梗阻的治療應(yīng)根據(jù)病因、梗阻部位、腎功能狀態(tài)、有無繼發(fā)感染、患者的基本狀態(tài)等采取不同措施，去除病因，解除梗阻，改善腎功能，防治并發(fā)癥是治療目的。然而，對于全身情況差、嚴重感染以及總腎功能嚴重受損者，應(yīng)盡快引流梗阻以上尿液，待全身情況改善、感染控制以及腎功能有一定恢復(fù)后再針對病因治療[2]。

近年來，我們采用B超定位經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)早期處理上尿路梗阻取得了滿意的效果，根據(jù)我們的經(jīng)驗，采用這種方法有下面幾個方面好處：

1）盡快引流尿液，有利于腎功能的改善。上尿路梗阻常常導(dǎo)致腎臟積水和不同程度的腎功能損害。這種腎后性梗阻導(dǎo)致的腎功能損害或為慢性的，也可為急性的，或者為慢性腎功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腎功能衰竭。急性梗阻性腎功能衰竭起病急、進展快，常合并水、電解質(zhì)紊亂和代謝產(chǎn)物蓄積，可短期造成腎功能急劇破壞，造成不可逆的腎功能損害，甚至危及生命。及時引流尿液，改善腎功能為首要目的。由于膀胱鏡輸尿管鏡在泌尿外科的普及應(yīng)用，對于梗阻性腎功能衰竭的病人，許多醫(yī)生選擇膀胱鏡輸尿管插管引流緩解病情，待病情穩(wěn)定后再解決原發(fā)病[3]。然而尿道黏膜表面麻醉下進行膀胱鏡輸尿管插管，患者容易有不適感，增加患者的痛苦，而且由于受輸尿管開口方向、輸尿管迂曲走形以及結(jié)石的阻擋等因素的影響，膀胱鏡輸尿管插管成功率較低；即使插管成功，如果放置輸尿管導(dǎo)管外引流，則效果不確切，且容易脫出，放置時間也不宜太長；如放置雙J管，雖可引流尿液緩解病情，但多數(shù)不能解決梗阻原因，而且無助于輔助下一步檢查（如逆行造影）。陳國強等[4]報道，對于急性腎后性腎衰患者行膀胱鏡輸尿管逆行插管成功率僅為10.7%(3/28)，多數(shù)患者插管達到結(jié)石部位時輸尿管導(dǎo)管無法通過。輸尿管鏡探查也是常用的解決梗阻的方法[5]，但需要在腰硬麻下完成，而且存在入鏡不成功的可能。輸尿管鏡處理輸尿管中下段結(jié)石引起的梗阻效果較好，處理輸尿管上段結(jié)石則不理想，常常需要二次手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，增加治療費用。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，器械及操作環(huán)境要求不高，在局麻下就可完成，成功率高，操作簡單，是快速、有效、安全且經(jīng)濟的方法。我們所有病例均在普通黑白B超定位引導(dǎo)下穿刺，均成功放置造瘺管，18例總腎功能不全的患者引流后有14例腎功能明顯好轉(zhuǎn)。

2）有利于感染的控制和治療。結(jié)石、梗阻和感染互為因果，常常并存。上尿路梗阻腎積水合并感染時，單純采用抗生素抗感染往往效果不理想，通過腎造瘺引流，有助于感染的控制。本組有17例腎積水合并感染發(fā)熱，應(yīng)用抗生素治療仍然反復(fù)高熱，經(jīng)皮腎穿刺放置造瘺管引流后，患者體溫降至正常，為下一步治療創(chuàng)造了條件。有些腎積水雖然合并感染，不一定有臨床表現(xiàn)，但手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)中沖洗液的壓力，都可能促進細菌及毒素進入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重的感染并發(fā)癥[6]。有6例上尿路結(jié)石梗阻腎積水，沒有發(fā)熱、腰痛等感染癥狀，我們進行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時發(fā)現(xiàn)引流的積液為膿性渾濁液體，通過充分引流至尿液轉(zhuǎn)清后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCN）取出結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，我們認為，預(yù)先造瘺引流，可以降低術(shù)中術(shù)后感染并發(fā)癥，尤其是降低致命的尿源性敗血癥的發(fā)生機率。

3）有利于實施輔助檢查，明確病情。上尿路梗阻腎積水多數(shù)是由于結(jié)石所致，通常伴有腎功能的損害。有些病人由于腎功能不全不宜行靜脈腎盂造影檢查，有些則由于梗阻嚴重，靜脈腎盂造影患側(cè)不顯影，難以判斷結(jié)石與梗阻以及與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系。而術(shù)前先行腎微造瘺，不但可以引流積水，還可以通過造瘺管順行造影，了解梗阻情況以及結(jié)石與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，制定更為合適的治療方案。本組病例中，有3例經(jīng)造瘺管順行造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腎結(jié)石合并腎盂出口狹窄，腎臟重度積水?dāng)U張變形，我們認為不宜采取MPCNL碎石取石，在采取開放手術(shù)取出結(jié)石的同時行腎盂成形術(shù)解決梗阻。

4）有利于判斷患腎功能。對于反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜腎結(jié)石并巨大腎積水、反復(fù)感染不易控制的膿腎，如對側(cè)腎功能良好，一般認為有腎切除指征，但臨床上尚缺乏可靠和精確評價腎功能的方法。一般認為，CT檢查腎實質(zhì)菲薄＜0.3cm，同位素發(fā)射計算機輔助斷層顯像（ECT）提示患腎腎小球濾過率（GFR，%）10ml/min，呈低水平延長，梗阻側(cè)尿液＞7.1ml，經(jīng)皮腎造瘺1周后仍無尿液引出者，如對側(cè)腎功能可代償，可行患腎切除術(shù)[7]。我們認為如果先行腎穿刺造瘺，引流減壓后再行CT及ECT檢查更能反映真實腎功能，如果提示患腎功能嚴重受損，才考慮行患腎切除術(shù)。本組有24例患腎重度積液，其中10例穿刺造瘺引流出膿性尿液，通過引流觀察腎功能情況，19例引流后腎功能逐步改善，后行MPCNL或URL術(shù)取石康復(fù)出院；5例引流后ECT顯示腎功能重度受損而采取患腎切除手術(shù)。

綜上所述，我們采用的B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎微造瘺，穿刺準(zhǔn)確安全，操作簡單方便，成功率高，對腎臟損傷很小，用于早期處理上尿路梗阻性腎積水是一種安全、有效、簡單、經(jīng)濟的方法。經(jīng)皮腎穿刺造瘺可以迅速引流尿液，盡早最大程度的改善腎功能，控制感染，降低術(shù)中術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率；經(jīng)皮腎造瘺管順行造影檢查，有助于了解梗阻的性質(zhì)、腎積水的程度；通過引流的情況，結(jié)合CT、ECT等檢查，可以判斷患腎的功能及預(yù)后，為制定治療方案提供依據(jù)。

[1]吳階平.尿路梗阻[M]//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟南:山東科技出版社,2003:531-550.

[2]曾令奇,甘衛(wèi)東,陳金章.泌尿外科診療決策[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:55.

[3]尹清江,李麗萍,秦韶華.20例雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎后性腎功能衰竭的臨床處理[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16（4）:188-189.

[4]陳國強,白文俊,王曉峰,等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在急性腎后性腎衰診治中的作用[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21（8）:564-565.

[5]樊江勇,陳小俊,朱洪文,等.輸尿管鏡治療結(jié)石引起的急性梗阻性腎功能衰竭[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7（6）:534-535.

[6]Aghdas FS,Akhavizadegan H,Aryanpoor A,et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy contributing factors[J].Surg Infect(Larchmt),2006,7(4):367-371.

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Mini-percutaneous nephroscopy in the treatment of upper urinary tract obstruction

ZOU Ge,LI Jie-xian,LIN Yu-feng,et al.Department of Urology,Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo concluded the clinical experience of mini-percutaneous nephroscopy(mPCN)in the treatment of upper urinary tract obstruction（UUTO）.Methods54 cases with UUTO were underwent mPCN guided by the B-ultrasonic to drain the urine,then according to the pathogenesis,obstruction position,renal function,with or without secondary infection,the basic state of patients to decided the further treatment.ResultsAfter mPCN,49 cases of renal function were improving,14 cases of patients'renal function was improved among patients with renal failure,47 cases removed the stones by surgery,3 cases through orthotics relieve stenosis,5 cases of non-functioning kidney patients resort to nephrectomy.ConclusionmPCN guided by the B-ultrasonic can drain the urine quickly,improve the renal function,control the infection,help to improve the further inspection,determine the renal function and prognosis,provide the basis for the therapeutic schedule,and is safe,effective,simple and economic in the treatment of UUTO.

Percutaneous nephroscopy;Upper urinary tract obstruction;Hydronephrosis;Renal insufficiency;Pyonephrosis

R695

A

1003—6350（2011）10—103—03

鄒 戈（1970—），男，廣東省梅州市人，副主任醫(yī)師，博士。E-mail:zouge3@sina.com.cn

2011-03-01）