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    痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥舉隅

    2011-04-09 09:59:03梁欽梁利杰梁華杰劉艷麗
    環(huán)球中醫(yī)藥 2011年5期
    關(guān)鍵詞:論治急癥水蛭

    梁欽 梁利杰 梁華杰 劉艷麗

    痰瘀毒邪是由于津血在人體臟腑組織器官功能代謝失常所產(chǎn)生的致病物質(zhì),其致病具有發(fā)病急、病情重、常危及生命的特點(diǎn),故稱之謂“痰瘀毒邪”。本文簡述痰瘀毒邪致病特點(diǎn),并著重從論治部分內(nèi)科急癥進(jìn)行臨床探索。

    1 痰瘀毒邪形成與致病特點(diǎn)

    1.1 痰瘀毒邪理論的提出

    “津血同源”,津液和血液生成同源于脾胃運(yùn)化的水谷精微,共同循行全身,對人體進(jìn)行營養(yǎng)和滋潤,二者生理上互用互補(bǔ)。痰和瘀是津血不歸正化的病理產(chǎn)物和致病因子。脾失健運(yùn),津液不歸正化,“積水成飲,積凝成痰”,則濕邪停滯成飲、痰、水。瘀是由血液不循常道而溢于脈外,或停聚于臟腑組織器官之間的壞死血液。

    痰瘀相關(guān)之痰,是廣義之痰,包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪。認(rèn)識痰瘀相關(guān)的問題,包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪與瘀的相互關(guān)系。有人認(rèn)為瘀與水、濕、飲的相關(guān)性,均由津血害化而生,均屬于痰瘀相關(guān)的內(nèi)涵。

    朱丹溪提出了“痰挾瘀血,遂成窠囊”之論,強(qiáng)調(diào)痰瘀同治才收實(shí)效,這對后世治療癥瘕積聚有很大的啟發(fā)。葉天士對久治不愈的胃痛指出“必有凝痰聚瘀”,形成“痰瘀有形之阻”。柳寶詒在《選評繼志堂醫(yī)案》中說:“胸痛徹背者名胸痹。此病不惟痰濁,且有瘀血交阻膈間?!边@對近代治療冠心病、心絞痛一類的胸痹心痛癥均有一定的指導(dǎo)價(jià)值。唐容川著的《血證論》對痰瘀相關(guān)的臨床價(jià)值最為重視,敬告醫(yī)者“須知痰水之壅,有瘀血之使然,但去瘀血則痰水自消”,“血積既久,亦能化為痰水”等,認(rèn)識到痰濁內(nèi)停阻礙血液的運(yùn)行,瘀血集聚的同時(shí)會影響津液的輸布。

    近代醫(yī)家從痰瘀相關(guān)論治內(nèi)科急癥觀點(diǎn)是在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,注重痰瘀同治收到預(yù)期的效果。錢伯文治愈縱隔腫瘤強(qiáng)調(diào)了痰瘀同治。關(guān)幼波強(qiáng)調(diào)利濕活血并用,治療乙型病毒性肝炎。姜良鐸[1]首倡痰瘀毒邪說,認(rèn)為痰瘀“毒邪”是對機(jī)體生理功能狀態(tài)影響的毒害物質(zhì),提出“排毒養(yǎng)生”的新理念,給內(nèi)科急癥辨治痰瘀毒邪提供了理論基礎(chǔ)。

    實(shí)際上痰瘀毒邪的形成和致病的過程是臟腑功能失調(diào)、津血循環(huán)代謝失?;蜻\(yùn)行時(shí)析結(jié)的病理雜質(zhì)的結(jié)果。五臟功能正常、氣血津液生化有源、運(yùn)行有序,人體臟腑組織器官營養(yǎng)有源、滋潤有度。一旦人體五臟功能活動失職或某臟器的功能活動失常,就會引起臟器局部和相關(guān)的組織器官津血輸布發(fā)生障礙,逐漸害化為痰瘀毒邪,痰瘀毒力的不斷增加導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)進(jìn)一步加重,從而出現(xiàn)惡性循環(huán)的局面。此外,氣血津液經(jīng)絡(luò)病變致生痰瘀也是臨床常見的,如津血質(zhì)量變化(濃粘凝聚)流行緩慢,或痰瘀膠附脈絡(luò)致使狹窄不暢或阻塞不通,而導(dǎo)致痰瘀的形成。痰瘀毒邪是人體邪正斗爭、陰陽失調(diào)、氣機(jī)升降出入功能失常的結(jié)果,是氣津血等多種物質(zhì)循環(huán)代謝過程中所產(chǎn)生的致病毒物,將會導(dǎo)致臟腑病變急劇惡化或加重,引發(fā)內(nèi)科急癥[2]。

    1.2 痰瘀毒邪致病特點(diǎn)

    痰瘀毒邪致病有原發(fā)和繼發(fā)之分。原發(fā)性多見于中年以后人體抗御疾病的能力減弱,組織功能逐漸衰減和修復(fù)能力下降,氣血津液功能活動出現(xiàn)病理性失調(diào)而發(fā)生。多侵犯人體臟腑經(jīng)絡(luò)器官,以心、肺、腦、腎及四肢經(jīng)絡(luò)為主,兼犯它臟,漸進(jìn)性致病,亦可急性發(fā)病。繼發(fā)性痰瘀毒邪多見于各種急慢性疾病的過程中。前者是隱形殺手,致病傷人,防不勝防,后者易于發(fā)現(xiàn),并隨著病因解除而改善。本文著重闡述原發(fā)性痰瘀毒邪的致病。

    根據(jù)臨床觀察總結(jié)出痰瘀毒邪的致病特點(diǎn)。(1)各年齡均可發(fā)病,尤以中年以上為多見,可長期潛伏慢性危害,亦可急驟發(fā)?。?2)體質(zhì)肥胖超重,易于罹患痰瘀毒邪;(3)痰瘀為陰邪,膠結(jié)難除,反復(fù)發(fā)作,易傷陽氣;(4)痰瘀阻塞可彌散全身各部為害,亦可聚結(jié)局部致?。?5)可發(fā)生栓子、腫塊、固定不移,亦可附著脈絡(luò)之內(nèi)使管腔狹窄;(6)易于夜間發(fā)作,季節(jié)寒熱因素亦可誘發(fā)加重;(7)多挾風(fēng)邪而致病,起病急,變化速,善行數(shù)變,驚風(fēng)痙厥,可危及生命。

    1.3 痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥

    在具體辨治時(shí)痰瘀不可分而論之,應(yīng)在扶正祛邪時(shí)注意痰瘀同治,具體應(yīng)用時(shí)要遵照《內(nèi)經(jīng)》“寒則溫之”、“熱則清之”、“實(shí)則瀉之”、“虛則補(bǔ)之”的原則,對于痰瘀之實(shí)證根據(jù)痰瘀結(jié)聚輕重程度,分別予以活化、通化、逐化、清化痰瘀法,虛證的予以補(bǔ)化、溫化、滋化痰瘀法進(jìn)行論治[2],靈活運(yùn)用,冀以提高內(nèi)科急癥的治療效果。

    2 內(nèi)科急癥舉例

    2.1 急性顱外段缺血性眩暈

    患者,女,38歲。1999年7月12日初診。陣發(fā)性眩暈發(fā)作1周來診。陣發(fā)性眩暈病史長達(dá)3年,每次發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn),不能站立,閉目不睜,伴有惡心嘔吐,甚則吐黃綠色液體,且有耳鳴,聽力減退,每次發(fā)作約需1周后才能緩解。3年來發(fā)作8次,近1年來發(fā)作4次。曾作電測聽檢查、頭部CT、MRI頭部掃描提示顱外段缺血性病變可能,本次就診前曾靜脈滴注擴(kuò)張血管的藥物1周,療效欠佳。目前頭暈?zāi)垦?,動則眩暈加重,伴惡心嘔吐,大便干燥,舌苔白膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:顱外段缺血性眩暈。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬氣血虧虛,痰瘀內(nèi)擾。治宜益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)通絡(luò),化痰祛瘀。處方:秦艽9 g、羌活9 g、防風(fēng)9 g、當(dāng)歸9 g、天麻12 g、白術(shù)10 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、川芎9 g、細(xì)辛3 g、生地12 g、熟地12 g、白芍12 g、黃芪18 g、地龍9 g、水蛭12 g、陳皮12 g、清半夏12 g。3劑,水煎少量多次頻服。二診:上方服1劑,頭暈程度頓減,旋轉(zhuǎn)感已基本緩解,3劑后可以自行走動,但仍有頭重腳輕,納呆腹脹,胸悶而滿,苔白膩,脈滑。前方去熟地、生地,加薏苡仁9 g,佩蘭12 g。守上方9劑,眩暈未作,耳鳴消失。2009年8月24日隨訪,10年來未再復(fù)發(fā)。

    按:本例采用益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰祛瘀治療的典型病案。選用補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)和化痰祛瘀的大秦艽湯加黃芪、水蛭、地龍以增加補(bǔ)氣化痰祛瘀的作用。應(yīng)用說明該方不僅能治療正虛邪中型的中風(fēng)偏癱病,亦可用于氣血虧虛型的突發(fā)性眩暈,收效快、病程短,??扇〉昧己玫男Ч?/p>

    2.2 腦梗塞

    患者,男,59歲。1999年9月15日初診。以“突然語言不利,左側(cè)肢體癱瘓”為主訴收住院。入院時(shí)精神差,意識清,口角歪斜,左側(cè)肢體癱瘓,左上肢肌力Ⅱ級,下肢Ⅲ級,反應(yīng)遲鈍,語言謇澀,舌體歪斜,苔白膩,脈沉弦有力,腦CT掃描提示:右側(cè)腦室可見3 cm×4 cm低密度區(qū)。血壓21.8/14.6 kpa(164/110 mmHg),高血壓病史8年。西醫(yī)診斷:腦梗塞。中醫(yī)診斷:中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)之腎虛陽亢,痰瘀阻絡(luò)。硝苯地平緩釋片穩(wěn)定血壓,中藥滋腎平肝,化痰逐瘀。方用:天麻、鉤藤、杜仲各15 g,秦艽、防風(fēng)各9 g,當(dāng)歸12 g、川芎15 g、龜板12 g、丹參30 g、紅花9 g、夏枯草15 g、菖蒲12 g、生黃芪30 g、全蝎9 g,郁金、廣地龍、水蛭、桃仁、川牛膝各15 g。3劑,水煎早晚兩次分服,夜間微汗出,肢體功能頓然改善。繼以連服本方6劑配合針刺療法。9天肢體功能恢復(fù)下床活動而出院。

    按:該病人采取補(bǔ)腎平肝、潛陽熄風(fēng)、化痰祛瘀法,藥用天麻、龜板、川牛膝、鉤藤、夏枯草、杜仲補(bǔ)腎平肝潛陽,歸、芪、芎、赤芍、桃紅取其補(bǔ)陽還五意以益氣活血通絡(luò),選郁金、菖蒲;水蛭、地龍、全蟲化痰逐瘀合用,既能化陰凝之頑痰,且可逐脈絡(luò)之惡瘀,可謂治療痰瘀毒邪之佳品。秦艽、防風(fēng)可有利于攻逐痰瘀毒邪的藥物作用發(fā)揮,全方補(bǔ)腎平肝、潛陽熄風(fēng)于攻逐痰瘀之中,痰瘀毒邪化解,脈絡(luò)復(fù)通,血活風(fēng)滅,中風(fēng)偏廢之證自然痊愈。

    2.3 亞急性心肌梗塞

    患者,男,51歲。于2001年9月16日就診?;颊?0年前曾患心肌梗塞,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。5個(gè)月來出現(xiàn)胸悶、心悸,輕度活動即感到胸悶不適,夜間不能平臥。病后曾經(jīng)某市醫(yī)院冠狀動脈造影,診斷:亞急性心肌梗塞(三支病變),住院治療4個(gè)月,因多支病變不能采取支架、搭橋手術(shù)而出院。無奈而前來就診:癥見胸悶氣短,呼吸困難,攙扶走動,面色口唇發(fā)紺,心悸心慌,活動后加重,畏寒怕冷,四肢不溫,舌體胖大瘀斑,舌淡白,脈象沉細(xì)而澀結(jié)代。擬診胸痹,證屬心氣不足心陽不振,痰瘀毒邪阻塞心絡(luò)。采用益氣溫陽,化濁通脈法。處方:紅參9 g、白術(shù)9 g、茯苓12 g、黃芪30 g、制附子6 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、熟地9 g、淫羊藿12 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、蠶沙9 g、薤白9 g、炙麻黃6 g、五味子6 g、地龍9 g、水蛭6 g、生姜3片、大棗3枚。水煎每日早晚兩次分服。連服3劑,病人呼吸困難緩解,心悸心慌改善,夜間能夠入睡,情況明顯好轉(zhuǎn)。守此方繼進(jìn)90余劑病情逐漸改善,趨于穩(wěn)定,自后每6天服1劑,連服6個(gè)月上述癥狀消失。以后每遇氣候寒熱變化稍有不適即服藥1劑。2011年4月21日追訪:病人10年來情況良好,上班工作至今。

    按:該病人屬心氣不足、心陽不振、痰瘀毒邪阻絡(luò)之危重病證。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血,溫通心陽,化痰祛瘀。參、術(shù)、苓、歸、芍、熟地、五味子、棗、芪,附、淫羊藿以氣血雙補(bǔ),溫通心腎之陽。輔以地龍、水蛭化痰逐瘀通經(jīng)活絡(luò),以溶解心絡(luò)之毒邪,又以炙麻黃、桂枝、細(xì)辛宣肺利氣,溫經(jīng)通陽;前者通化痰瘀有利于后者宣通肺氣,后者溫經(jīng)通陽有助于寒凝毒邪溶消,二者同施化解毒邪宣散清陽之功并行不悖,相得益彰,共協(xié)主藥引清陽之氣、精華之血榮養(yǎng)心臟。本方補(bǔ)氣養(yǎng)血,振奮心陽,宣散宗氣,逐化痰瘀致使垂危之心陽漸振,痰瘀毒邪漸消,脈絡(luò)通暢,精血運(yùn)行不竭,心臟得養(yǎng),危重之病漸安。

    2.4 下肢深靜脈栓塞

    患者,女,56歲。2009年9月16日就診?;颊哂?小時(shí)前夜間熟睡時(shí)突然左下肢劇烈疼痛,漸之迅速腫脹,下地走動時(shí)疼痛加重,病后曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予“復(fù)方丹參片”、“雙氯滅痛”、“阿莫西林”等藥治療,病情繼續(xù)加重,到醫(yī)院經(jīng)彩超檢查,提示左下肢深靜脈栓塞。來診時(shí)急性病容,表情痛苦,生命體征及內(nèi)科心肺檢查未見異常,左下肢肌肉腫脹,局部有壓痛,舌淡紅苔薄白,脈象沉澀。診斷:左下肢深靜脈栓塞。中醫(yī)辨證:痰瘀毒邪阻塞。處方:秦艽9 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、防風(fēng)12 g、川芎9 g、遼細(xì)辛3 g、生地15 g、熟地15 g、 當(dāng)歸12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、白術(shù)8 g、地龍9 g、水蛭9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g。藥進(jìn)1劑腫痛即減,連服9劑,上癥消失恢復(fù)正常。

    按:本病屬于痰瘀毒邪阻塞下肢靜脈血管而導(dǎo)致劇痛腫脹的病證。采用化痰祛瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為法,大秦艽湯加味,配合化痰祛瘀之要品地龍、水蛭,逐化痰瘀于祛風(fēng)通絡(luò)之中,加牛膝、木瓜引藥下行,全方共奏祛風(fēng)通絡(luò)化痰祛瘀之功。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)祛風(fēng)藥具有活血作用[3],可增加化痰祛瘀藥的療效,不僅能治療痰瘀毒邪阻塞引起的中風(fēng)偏癱、眩暈癥,而且對外周血管阻塞引起的腫痛病同樣可收到滿意的效果。

    3 小結(jié)

    痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥是中醫(yī)從“津血同源”、“害化痰瘀”、“相結(jié)為病 ”及“內(nèi)生痰瘀毒邪”的思路上產(chǎn)生的治法,實(shí)踐證明該法對提高內(nèi)科急癥療效有一定的優(yōu)勢,尚待進(jìn)一步的深化研究。在目前西醫(yī)治療內(nèi)科急癥的藥物雖不斷更新,其毒副作用仍然是人們憂心的難題。所以,探索研究從痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥,提高中醫(yī)藥治療痰瘀毒邪的作用有著一定的實(shí)用價(jià)值。

    [1] 姜良鐸. 排毒與養(yǎng)生[M].云南科技出版社,1998:118.

    [2] 梁欽. 疑難病痰瘀同治經(jīng)驗(yàn)[M].人民軍醫(yī)出版社,2010:30.

    [3] 羅再瓊,黃淑芬,王明杰. 論風(fēng)藥的活血作用及特點(diǎn)[J].中醫(yī)雜志,2000,41(8):453-454.

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