從“定性到定量”談提高中醫(yī)辨治水平思路

唐光華 姜良鐸

中醫(yī)藥發(fā)展的原動(dòng)力在于繼承和創(chuàng)新，繼承和創(chuàng)新的核心目標(biāo)是提高療效，提高療效的關(guān)鍵則在于提高辨治水平。而如何提高辨治水平，則是擺在中醫(yī)人面前的難題。近年來提出的“從狀態(tài)辨治”創(chuàng)新理論[1-4]，為提高中醫(yī)辨治水平提供了有益的探索。本文整合了從狀態(tài)辨治的思路，結(jié)合錢學(xué)森[5]“從定性到定量的綜合集成法”的思想，提出提高中醫(yī)辨治水平的突破點(diǎn)，在于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候識(shí)別和干預(yù)從定性向定量過渡，即定性的傳統(tǒng)辨證論治向定量的狀態(tài)辨識(shí)轉(zhuǎn)化。

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的核心是定性識(shí)別和定性干預(yù)。正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言，“察舌按脈，先別陰陽(yáng)”、“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”。八綱辨證充分體現(xiàn)了這種特點(diǎn)。病證有陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)屬性和深淺的不同，有氣血臟腑經(jīng)絡(luò)等病位的不同，有濕、痰、飲、瘀、毒等病邪的不同。作為干預(yù)要素的中藥，也有寒熱溫涼、四氣五味、歸經(jīng)等不同。定性識(shí)別和定性干預(yù)(以偏糾偏)以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，是中醫(yī)治病防病的基本原則。這種定性的辨證論治策略，將復(fù)雜的病證辨治識(shí)別和干預(yù)簡(jiǎn)單化處理，優(yōu)勢(shì)與不足并存。人類文明進(jìn)步的今天，面對(duì)復(fù)雜的疾病和更高的健康要求，這種定性為主病證識(shí)別和干預(yù)，不足之處越發(fā)明顯，制約了中醫(yī)療效的提高并影響到中醫(yī)的發(fā)展。筆者認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)突破，量化是必經(jīng)之路。

實(shí)現(xiàn)定性向定量的轉(zhuǎn)化，引入系統(tǒng)論中的狀態(tài)概念十分必要。從狀態(tài)的角度來看，辨證就是疾病和健康狀態(tài)的中醫(yī)識(shí)別方式。也就是說，中醫(yī)辨證就是辨狀態(tài)，論治就是調(diào)狀態(tài)。辨證論治是中醫(yī)診治疾病具體思維過程，是對(duì)人體這一開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)狀態(tài)的識(shí)別和調(diào)節(jié)過程。這個(gè)過程本身就是一個(gè)系統(tǒng)工程。人體狀態(tài)在一定時(shí)空中存在漸變中的量變和突變后的質(zhì)變，狀態(tài)的轉(zhuǎn)化存在量變和質(zhì)變兩種主要形式。

那么，如何識(shí)別和調(diào)控疾病狀態(tài)？除了傳統(tǒng)中醫(yī)走的“定性”路線，即四診合參以辨證，理法方藥以施治。今天的中醫(yī)現(xiàn)代化，應(yīng)當(dāng)借助系統(tǒng)學(xué)等相關(guān)理論和技術(shù)，走定性與定量相結(jié)合的道路，從二維到多維，從定性到定量，最終實(shí)現(xiàn)定量的狀態(tài)識(shí)別和調(diào)節(jié)。

常聞“中醫(yī)不傳之秘在量上”，如岳美中的“中醫(yī)治病的巧處在分量上。用量的大小要因人因病而定，以適合病人的體質(zhì)和病情為宜”，日本人渡邊熙氏的“漢藥之秘不告人者，即在藥量”。這些說法提示，量化是提高中醫(yī)療效的重要途徑。定性是定量的前提，定量則是在定性基礎(chǔ)上的深化。

那么，如何實(shí)現(xiàn)從定性到定量的過渡？筆者認(rèn)為，可從以下兩方面進(jìn)行：一是證候(狀態(tài))識(shí)別的定性定量轉(zhuǎn)化；二是證候(狀態(tài))調(diào)節(jié)的定性定量轉(zhuǎn)化。在現(xiàn)實(shí)條件下，在量化還不能真正實(shí)現(xiàn)的時(shí)候，當(dāng)采取“半定量”策略，實(shí)現(xiàn)以定性為主導(dǎo)的傳統(tǒng)辨治論治向以定量為主導(dǎo)的狀態(tài)識(shí)別和調(diào)節(jié)過渡，以提高中醫(yī)辨治的精準(zhǔn)度。對(duì)于狀態(tài)識(shí)別的量化，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)多種辨證體系進(jìn)行系統(tǒng)整合，確立核心狀態(tài)要素，從半量化開始進(jìn)而過渡為量化；對(duì)于狀態(tài)調(diào)節(jié)的量化，則是在方藥組方配伍規(guī)律整合基礎(chǔ)上的方藥劑量半量化直至量化。

1 狀態(tài)的定性識(shí)別及量化

1.1 狀態(tài)(證候)的定性識(shí)別

現(xiàn)階段，可采用現(xiàn)代“狀態(tài)”的思想與傳統(tǒng)的辨證術(shù)語(yǔ)相結(jié)合的策略，分層定性、定位和定趨勢(shì)?！胺謱佣ㄐ浴迸c“定位”當(dāng)以八綱辨證為總綱，結(jié)合臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等定位，區(qū)分內(nèi)外感及內(nèi)生諸邪(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、毒、疫癘、痰、瘀、毒等)之不同。結(jié)合狀態(tài)思想，還必須從時(shí)空屬性上，前瞻性地確定狀態(tài)的演變趨勢(shì)，即“定趨勢(shì)”。

人的健康和疾病狀態(tài)在一定的時(shí)間、空間位點(diǎn)上總是存在演變趨勢(shì)：或處于穩(wěn)態(tài)，或處于量變中的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，或是質(zhì)變上的突變。如外感病短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出來六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血等明顯變化的傳變趨勢(shì)，甚至正虛邪陷，內(nèi)閉外脫以至亡陰亡陽(yáng)；或如一般內(nèi)傷雜病較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，如消渴病患者表現(xiàn)出的陰虛燥熱等狀態(tài)，或是眩暈患者表現(xiàn)出的肝陽(yáng)上亢等狀態(tài)可維持?jǐn)?shù)年基本不變。

狀態(tài)的識(shí)別雖著眼點(diǎn)在于患病的“人”的，但對(duì)人所患的“病”的一般規(guī)律進(jìn)行深入了解，亦有助于對(duì)“生病的人”全面把握。要準(zhǔn)確識(shí)別人的狀態(tài)，必須掌握“病”的規(guī)律和“人”的個(gè)體差異。對(duì)于病的規(guī)律，溫疫類疾病表現(xiàn)得最為突出，對(duì)于一般的人而言，狀態(tài)表現(xiàn)及演變趨同性明顯，此時(shí)病的規(guī)律占主導(dǎo)，人的個(gè)體差異性甚至可以忽略。但是，對(duì)于一般外感及內(nèi)傷雜證，病的規(guī)律性或僅作為參考，人的個(gè)體差異性則占據(jù)了主導(dǎo)地位，必須綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)、內(nèi)傷宿疾、用藥史有及反應(yīng)狀況等。

1.2 狀態(tài)的定性識(shí)別半量化及量化思路

現(xiàn)階段，由于人和疾病的復(fù)雜性，中醫(yī)藥辨治的經(jīng)驗(yàn)性、主觀性等諸多不確定的特點(diǎn)，精確的狀態(tài)量化識(shí)別還不能實(shí)現(xiàn)。但是，按照錢學(xué)森提出的集中群體專家經(jīng)驗(yàn)、借助現(xiàn)代信息技術(shù)、采取定性到定量的綜合集成法[4]，通過不斷努力，狀態(tài)的量化識(shí)別是能夠?qū)崿F(xiàn)的。目前，初步目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)患者狀態(tài)的半定量識(shí)別，從而達(dá)到半定理的狀態(tài)調(diào)節(jié)，這樣就能在一定程度上實(shí)現(xiàn)療效的提高。

半量化識(shí)別先要充分收集“病的人”狀態(tài)信息，再對(duì)信息進(jìn)行分析，明確核心狀態(tài)要素及其相互關(guān)系和力量對(duì)比。半量化的過程則包括兩部分內(nèi)容：一是整體上區(qū)別正邪雙方的對(duì)比力量及對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，從而定狀態(tài)趨勢(shì)，以確定標(biāo)本緩急；二是具體分析每一種病邪或正虛要素的權(quán)重，實(shí)現(xiàn)半量化識(shí)別。

典型的例子如虛人感冒。傳統(tǒng)辨證辨屬氣虛感冒，證屬本虛標(biāo)實(shí)，這樣的信息對(duì)于下一步的治療只能實(shí)現(xiàn)定性指導(dǎo)，即補(bǔ)虛達(dá)邪。而對(duì)于狀態(tài)量化識(shí)別而言，還需對(duì)此感冒患者的狀態(tài)要素進(jìn)行半量化識(shí)別。第一步：識(shí)人。了解患者感冒的體質(zhì)狀態(tài)或內(nèi)傷宿疾的存在，是存在氣虛、陽(yáng)虛、還是兼夾痰濕瘀血等。第二步：識(shí)病。了解虛人感冒病的一般規(guī)律，有助于定趨勢(shì)。第三步：對(duì)“病的人”的狀態(tài)要素定性。綜合分析“人”(年齡、體質(zhì)、內(nèi)傷宿疾等)、“病”(病因、病機(jī)、病理、預(yù)后等)及“天”(季節(jié)、地域、氣候等)，確定核心狀態(tài)要素(邪實(shí)方面和正虛方面)和定位(表里、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等)。如確定外邪的風(fēng)寒暑濕屬性及留滯所在，是否夾雜濕、痰、瘀、火等內(nèi)生諸邪及來源，確定正氣不足的性質(zhì)和臟腑定位(如屬肺氣虛，還是腎陽(yáng)虛等)。第四步：狀態(tài)要素的半量化。采取三分法或十分法，初步對(duì)狀態(tài)核心要素進(jìn)行半量化。

2 狀態(tài)調(diào)節(jié)的量化

根據(jù)中醫(yī)對(duì)疾病防治的認(rèn)知，筆者認(rèn)為中醫(yī)狀態(tài)調(diào)節(jié)核心是通過對(duì)狀態(tài)要素的失衡的干預(yù)，調(diào)動(dòng)人體自身的修復(fù)機(jī)制，以促進(jìn)或逆轉(zhuǎn)疾病狀態(tài)的演變趨勢(shì)，使機(jī)體向健康狀態(tài)發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)調(diào)治的目的。狀態(tài)的量化調(diào)節(jié)，是在狀態(tài)識(shí)別量化基礎(chǔ)上對(duì)應(yīng)的量化干預(yù)。復(fù)方是中醫(yī)辨證施治中最主要的手段。傳統(tǒng)中醫(yī)每次診治患者的具體方藥(基本是復(fù)方)組方和劑量雖在客觀上表現(xiàn)出了治療的量化，但這種量化并非建立在狀態(tài)量化識(shí)別的基礎(chǔ)上，而是定性辨證基礎(chǔ)上的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性的直覺量化。這種直覺性的量化雖存在主觀性和不確定性，但其中蘊(yùn)涵大量有價(jià)值的信息，尤其是經(jīng)過前賢長(zhǎng)期實(shí)踐逐漸固化下來的名方經(jīng)方(含固定配伍及藥量劑量)，以及大量成功的個(gè)案。挖掘相關(guān)量化信息、匯集群體專家經(jīng)驗(yàn)是實(shí)現(xiàn)狀態(tài)量化調(diào)節(jié)的重要基礎(chǔ)和路徑。

對(duì)于狀態(tài)量化調(diào)節(jié)而言，信息數(shù)據(jù)挖掘和專家群體經(jīng)驗(yàn)匯集重點(diǎn)在于復(fù)方處方配伍規(guī)律及中藥量效關(guān)系兩方面。如前所述，狀態(tài)是由狀態(tài)要素構(gòu)成，那么狀態(tài)的量化主要是狀態(tài)要素的量化。中醫(yī)處方的基本規(guī)律是“君臣佐使”，正如《素問·至真要大論》所說：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！睂?duì)于復(fù)雜的病理狀態(tài)，傳統(tǒng)辨治策略是抓主證，即處理好主要矛盾，視患者對(duì)調(diào)節(jié)的反應(yīng)情況調(diào)整治療方案。為進(jìn)一步提高療效，則需按狀態(tài)量化調(diào)節(jié)的要求，進(jìn)行更精確的調(diào)節(jié)，尤其是針對(duì)危重癥及復(fù)雜的病理狀態(tài)，狀態(tài)量化下的精確調(diào)節(jié)，可以爭(zhēng)取時(shí)間和縮短療程。

在狀態(tài)量化識(shí)別的基礎(chǔ)上，針對(duì)復(fù)雜多維的病理狀態(tài)，須深入挖掘中醫(yī)復(fù)方配伍規(guī)律，以制定出相應(yīng)的調(diào)節(jié)方案。

處方規(guī)律研究主要內(nèi)容包括對(duì)藥(即藥對(duì))、角藥(三味藥物為組合單位的一種藥物配伍形式)和大復(fù)方。對(duì)于大復(fù)方，重點(diǎn)在于挖掘針對(duì)復(fù)雜多維甚至矛盾的病理狀態(tài)的大復(fù)方規(guī)律。如研究前賢對(duì)寒熱錯(cuò)雜、表里同病、氣虛陰火、陰虛痰濁等復(fù)雜矛盾狀態(tài)的處理，代表性的如張仲景的烏梅湯、劉完素的防風(fēng)通圣散、李東垣的清暑益氣湯及張景岳的金水六君煎等。另外，藥王孫思邈的配方思路值得重視。孫氏針對(duì)急危重狀態(tài)，常打破常規(guī)，采用“反用”、“激用”、“多法復(fù)方”思想以應(yīng)對(duì)，正如張璐所總結(jié)的“諸方每以大黃同姜桂任補(bǔ)益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之功”。這些遣方用藥經(jīng)驗(yàn)為復(fù)雜狀態(tài)的調(diào)節(jié)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得深入發(fā)掘。

狀態(tài)量化調(diào)節(jié)落到實(shí)處，離不開中藥及處方配伍的量效關(guān)系的確立?！爸嗅t(yī)治病的巧處在分量上”，是實(shí)現(xiàn)量化調(diào)節(jié)的最后環(huán)節(jié)。精細(xì)的量化調(diào)節(jié)最后一定會(huì)落在針對(duì)狀態(tài)要素的藥物配伍比例和劑量權(quán)重上。這是目前實(shí)現(xiàn)量化調(diào)節(jié)的難點(diǎn)之一，也是我們必須攻克的難關(guān)。攻克的思路同樣可以走信息挖掘和群體專家經(jīng)驗(yàn)集成路線。

另外，由于中藥本身的物質(zhì)基礎(chǔ)具有諸多的不確定性，為實(shí)現(xiàn)狀態(tài)的量化調(diào)節(jié)，我們還必須針對(duì)中藥本身的不確定性進(jìn)行質(zhì)量控制，建立中藥質(zhì)量控制體系，包含中藥材的規(guī)范化種植、采摘、貯藏，飲片的加工炮制、藥效成份的測(cè)量等。

總之，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)由定性辨治向量化調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化意義重大且任重道遠(yuǎn)。而借助現(xiàn)代多學(xué)科理念和方法，匯集中醫(yī)群體專家經(jīng)驗(yàn)，將是我們實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)必須堅(jiān)持的路徑。

[1] 姜良鐸．人體狀態(tài)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與外延初探[J]．中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(1)：9-13.

[2] 姜良鐸,魏文浩.論狀態(tài)辨治方法與思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(4)：281-282.

[3] 姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治[J].中醫(yī)雜志.2007,48(5):394-396.

[4] 姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治(續(xù)前)[J].中醫(yī)雜志.2007,48(6):490-492.

[5] 錢學(xué)森，于景元，戴汝為．一個(gè)科學(xué)新領(lǐng)域—開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)(包括社會(huì)系統(tǒng))及其方法論[J]．自然雜志，1990，13(1)：1-5.