關于中醫(yī)治療艾滋病臨床療效評價的思考

危劍安 王玉賢

中醫(yī)藥治療艾滋病已有二十多年的歷史，但中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價始終缺乏統(tǒng)一標準。整體觀和辨證論治是中醫(yī)臨床的基礎，但“辨證論治”、“審證求因”、“同病異治”、“異病同治”、“因時制宜”、“因人制宜”等治療思想更多的是注重個體化治療。由于患者個體之間存在很大差異，治療效果也不易重復，因而中醫(yī)臨床療效評價存在很大困難。傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床療效評價偏重于患者的個人主觀感受如癥狀的改善，臨床個案報道和治療經驗總結較多，而隨機對照的實驗研究較少。在中醫(yī)艾滋病領域也存在同樣的問題，國內外進行了大量中醫(yī)治療艾滋病的研究，但尚缺乏客觀、公認的中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價標準。目前中醫(yī)藥治療艾滋病的療效主要表現(xiàn)在提高患者免疫功能、增強身體素質、控制機會性感染、改善生存質量，使患者長期帶毒生存。僅以血漿病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數(shù)為主要內容的艾滋病療效評價體系來評價中醫(yī)藥治療艾滋病顯然不夠全面。中醫(yī)藥治療艾滋病領域的一個重大問題就是要建立一個既能反映中醫(yī)藥治療艾滋病療效特點又為國際醫(yī)學界公認的評價體系。

1 研究現(xiàn)狀與問題

國際公認的艾滋病療效評價體系以血漿病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數(shù)的改變?yōu)橹饕u價指標。僅采用血漿病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù)的所謂“金標準”評價存在以下問題：(1) CD4+T淋巴細胞計數(shù)受患者檢測時的身體狀況、勞累程度、檢查儀器和檢查技術等影響較大，臨床表現(xiàn)出變化較大的不穩(wěn)定性；(2) 中藥抗艾滋病病毒雖有一定的作用，但不如高效抗反轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)理想，而在臨床癥狀、體征方面的改善較為顯著，生存質量明顯好轉，可以長期帶毒生存，而用“金標準”評價時并不能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在這些方面的作用。

艾滋病毒(human immunodeficiency virus, HIV)在體內的徹底清除是現(xiàn)代醫(yī)學治療艾滋病的理想目標。但迄今為止，在艾滋病的治療中，廣泛使用的HAART也僅能實現(xiàn)抑制病毒的復制[1]，無法將患者體內HIV完全殺滅和清除。同時，抗病毒藥物也存在較多毒副反應[2-6]，如引起乳酸酸中毒、脂肪變性、外周神經病變、肝功能損害、末梢神經炎、高血糖、胰腺炎等不良反應。此外，由于使用抗病毒藥物無法完全清除體內的HIV，一旦停藥后病毒載量反彈， 免疫功能將再次下降。而中醫(yī)藥治療重在整體調節(jié)，規(guī)范有效地中醫(yī)藥治療能增強機體免疫功能，減輕臨床癥狀，提高生存質量，延長患者生存期，藥效作用持久，且不良反應少，遠期效果好[7,8]。但中醫(yī)藥的這些獨特療效，用現(xiàn)代醫(yī)學的艾滋病療效評價金標準很難反映出來。

探討艾滋病中醫(yī)藥臨床療效評價方法、建立評價標準，既是中醫(yī)藥發(fā)展的需要，也符合國際臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢。目前，中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床研究存在諸多問題，如實驗設計水平不高，隨機雙盲對照實驗資料極少，缺乏嚴格的質量控制標準等。在對中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效進行評價時，多是在借用現(xiàn)代西方醫(yī)學療效評價方法和標準的基礎上，簡單地加上一些臨床癥狀積分作為療效評價標準，沒有形成一個體現(xiàn)中醫(yī)特色的全面科學的評價體系。早在1996 年美國國立衛(wèi)生研究院就明確指出：“傳統(tǒng)/ 替代醫(yī)學療法的有效性評價是一個關鍵和核心的問題?！蓖ㄟ^探討建立艾滋病中醫(yī)藥臨床療效評價標準，對于中醫(yī)藥治療艾滋病的整體水平和綜合能力的提高具有重要意義。同時，對國際社會需要傳統(tǒng)/替代醫(yī)學療效客觀評價方法的現(xiàn)狀也是一個貢獻。

2 思考與探討

目前隨著醫(yī)學模式的轉變，艾滋病的療效評價標準正在逐步由以血漿病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)為核心的療效評價標準向新的綜合療效評價標準轉化，醫(yī)學界在病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)這些硬指標的基礎上，開始注重納入臨床癥狀、生存質量等軟指標。近年來，國內有關部門制定了“中醫(yī)藥治療艾滋病臨床技術方案(試行)”、“艾滋病中醫(yī)診療指南”等，并在部分地區(qū)試點運用，也開展了中醫(yī)藥治療HIV/AIDS療效評價標準研究工作。

在艾滋病療效目標方面，當前的認識已經比較理性，治療目標已經從過去單純追求殺滅病毒、提高生存率轉變到抑制病毒、提高生存率與生存質量并重。進行全面、綜合評價療效已經取得廣泛的共識。在中醫(yī)治療艾滋病臨床療效評價體系研究中，從中醫(yī)藥“整體治療”和艾滋病的臨床特點出發(fā)，將辨證論治納入評價體系，在常規(guī)的療效評定標準的基礎上，借鑒臨床流行病學/DME(design, measurement and evaluation on the clinical research)方法，根據(jù)病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、臨床癥狀、生存期以及生存質量等方面的內容形成包括衛(wèi)生經濟學及安全性評價在內的多維療效評價體系。

2.1 療效評價指標的選擇

如何真實地反映臨床療效主要取決于臨床效應指標的選擇。中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效評價應該選擇具有重要臨床價值的指標，特別是要反映中醫(yī)藥治療艾滋病給患者帶來的最大益處，也就是在保證滿意的生活質量和較長的生存期基礎上最大限度延緩發(fā)病和降低機會性感染率，其中前兩者是主要的。中醫(yī)藥治療艾滋病主要是通過治療使患者保持穩(wěn)定的生活質量、實現(xiàn)長期“帶毒生存”，而不僅僅著眼于病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)的改變。

中醫(yī)藥治療艾滋病療效評價指標也應當選擇那些能反映中醫(yī)治療特點并且具有臨床可行性的指標。如何選擇這樣的指標，可以通過以下研究來實現(xiàn)。收集整理有關中醫(yī)治療艾滋病臨床療效評價資料，建立艾滋病中醫(yī)藥臨床研究信息庫，在中醫(yī)理論指導下，進行療效評價文獻調研，收集有關艾滋病中醫(yī)臨床療效評價指標研究文獻，采用流行病學調查的方法，系統(tǒng)調查艾滋病中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合治療病例，篩選與療效評價有關的信息，進行臨床療效回顧性總結，篩選出具有臨床意義的療效指標。通過專家問卷的形式征詢行業(yè)專家對初步確定的艾滋病中醫(yī)臨床療效評價指標體系以及指標選擇方法的意見，最終得到比較科學合理的艾滋病中醫(yī)療效評價復合指標。復合指標在量化方法上比較復雜，需要按照一定的科學方法和程序，對指標進行篩選、賦予不同指標合理的權重。在真正形成一個科學的綜合指標體系之前還要對整個療效評價指標體系進行效度、信度、靈敏度等多方面的檢驗。

2.2 證候療效評價方法

中醫(yī)治療的基礎是對個體的辨證論治?！氨孀C”是在中醫(yī)理論指導下，應用一定標準對疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢是通過整體調節(jié)來改善人體機能的失衡，提高患者的生存質量。中醫(yī)療效評價的指標由一系列的“證”來構成的，“證”是中醫(yī)診斷與療效評價的核心所在。作為中醫(yī)治療艾滋病的療效評價體系和度量客觀事物的標準，“證”必須具備準確性和可靠性。因此，在艾滋病的中醫(yī)臨床中，須在對中醫(yī)“證”定性后，對“證”的定量進行評價，判定證的輕重程度，從而對療效進行正確的判斷[9]。此外，量表更適合體現(xiàn)以證候表現(xiàn)等軟指標為主要證據(jù)的中醫(yī)臨床療效評價，應當積極運用。

艾滋病具有復雜性、難治性和嚴重性等特點，臨床表現(xiàn)癥狀較多， 機會性感染并發(fā)癥較多，其證候多為復合證、兼夾證、轉化證、危重證，類型紛雜繁多。對其“證”的標準化，應在充分收集、分析文獻和臨床資料的基礎上， 經過問卷調查、專家咨詢和多中心、大樣本的證候研究，進行數(shù)理統(tǒng)計分析，建立多元回歸數(shù)理模型，計算艾滋病的中醫(yī)病理因素及其權重系數(shù)，確定艾滋病主要證候因素，分析艾滋病證候演變規(guī)律，確定主要的、基本的證候， 找出各證候的構成要素，從而建立較為客觀、可行的證候診斷標準。在對艾滋病的軟指標(如倦怠乏力、納差嘔惡、腹瀉等)進行規(guī)范化、標準化的基礎上，結合問卷調查結果、專家意見和數(shù)理統(tǒng)計結果，運用頻次法、嚴重度法、證候專家量表法等開展進一步的量化。最后，通過癥狀改善標準，癥狀療效標準改善比、以及主次癥狀加權積分處理來反映證候的療效。由此，在中醫(yī)理論指導下，借鑒臨床流行病學、循證醫(yī)學、數(shù)理統(tǒng)計學等方法，進行艾滋病“證候”的定位、定性以及定量或半定量，逐步構建一個科學的客觀的艾滋病中醫(yī)證候療效評價標準體系。

2.3 生存質量評價方法

現(xiàn)代醫(yī)學療效的評價不僅僅以生存時間去衡量，更重視生存質量的評價。因此，自1975年生活質量首次在醫(yī)學文獻中出現(xiàn)以來，逐漸被臨床醫(yī)藥專家重視并開展深入的研究[10]。生存質量評價主要評定患者的自覺癥狀、生活自理能力、處理人際關系能力、承受社會因素影響能力、日常活動能力等，這些內容在臨床上屬于軟指標，評定比較困難。國際醫(yī)藥衛(wèi)生專家根據(jù)現(xiàn)代多元統(tǒng)計分析原理借助心理測試的方法學，研制出的生存質量測定量表具有良好的信度、效度和反應度，使生活質量測量的結果定量化、客觀化。艾滋病中醫(yī)療效主要集中于機體的功能狀態(tài)和癥狀等指標上，生存質量量表能很好地評價這些方面的變化，從而全面地評價療效。將生存質量評價納入療效評價體系，并在此基礎上構建中醫(yī)藥療效評價系統(tǒng)是近年來中醫(yī)藥療效評價的一大趨勢[11]。目前對于艾滋病生存質量評價運用較多的量表是世界衛(wèi)生組織(WHO)艾滋病生存質量量表(QOL-HIV)、艾滋病患者生存質量量表(MOS-HIV)以及健康調查簡表(SF-36)等，還有一些局部運用的HIV/AIDS患者生存質量量表、結局評價量表，但尚沒有一個令人滿意的、廣泛認同的中國艾滋病患者生存質量量表。因此，需要在參考某些較為成熟的量表的基礎上，考慮中國國情，加入中醫(yī)特色的內容。

患者報告的臨床結局(patient-reported outcome，PRO)作為臨床評價內容之一在國際上越來越受到重視，中醫(yī)望、聞、問、切四診收集的資料也屬于PRO的內容，但中醫(yī)四診的個體化和經驗性太強，難以量化、標準化，所以很難將其作為現(xiàn)代臨床療效的重要指標。制定中醫(yī)特色的艾滋病PRO專業(yè)量表，將會在一定程度上彌補這方面的不足，應該加強研究。

此外，在艾滋病的臨床療效評價中還應積極運用心理學量表。由于艾滋病是一個特殊的疾病，涉及到醫(yī)學、社會學、心理學等很多方面，WHO對于健康的新定義也包括心理健康、良好的社會適應能力和有道德。因此，對于艾滋病患者心理狀態(tài)的評估，也應當作為療效評價的一個方面。由于對艾滋病患者的歧視普遍存在，艾滋病患者在患病同時還承受著極大的心理壓力，有關研究還表明長期患病能使艾滋病患者的人格特征發(fā)生改變[12]。因此，合理選用相關心理學量表(漢密爾頓抑郁量表HRSD、焦慮量表SAS，癥狀自評量表SCL-90等)對艾滋病人的心理狀態(tài)進行評測，對評價中醫(yī)治療艾滋病的真實效果具有重要意義。

2.4 臨床經濟學評價

由于資源的有限性和不斷增長的人口壓力、疾病負擔，各國的醫(yī)療總費用不斷上升，醫(yī)療衛(wèi)生資源與醫(yī)療保健需求相比總顯不足，如何優(yōu)化籌集、配置、運用衛(wèi)生資源，實現(xiàn)衛(wèi)生資源社會效益和經濟效益的最大化已成為全球熱點。臨床經濟學評價能為衛(wèi)生資源的最佳配置運用提供策略，臨床療效評價是從臨床治療的角度來評價方案的優(yōu)劣，而經濟學評價是從社會或其他特定的角度用經濟學的基本原理和方法對不同的治療措施比較其成本及效應，做出經濟分析。兩種評價體系既相對獨立，又有一定的聯(lián)系。臨床療效評價的療效結果是臨床經濟學評價的基礎，只有通過臨床療效評價證明有效的治療措施才有進行臨床經濟學評價的價值?？共《舅幬锏母弊饔煤涂共《舅幬锉旧韼淼某林氐慕洕摀娝苤嗅t(yī)藥治療艾滋病在臨床療效確切的前提下若還能取得良好的經濟效益，將會得到進一步的推廣運用。

2.5 開展多中心隨機對照臨床研究

國際上普遍認為，多中心的隨機對照臨床試驗是對干預措施有效性、安全性評價提供最有力支持強度的研究方法[13]。對艾滋病的辨證論治方案的療效評價進行多中心的隨機對照臨床研究，有利于進一步揭示辨證論治規(guī)律，客觀評價中醫(yī)藥臨床療效。艾滋病辨證論治的綜合方案可在現(xiàn)有的三期十二型標準基礎上[14]，結合艾滋病證候標準化研究的最新成果，由專家遴選決定。通過這一臨床研究探討中醫(yī)藥治療艾滋病的具體療效，并為艾滋病中醫(yī)證候標準化提供資料。

3 結語

中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價應當具有中醫(yī)特色，反映中醫(yī)治療的特點和優(yōu)勢。在進行多角度、采取多種方法開展研究的基礎上，綜合各種研究成果，制定出中醫(yī)治療艾滋病臨床療效評價標準。在這個評價體系中，應當包括臨床癥狀、臨床證侯、生存質量、心理狀態(tài)、體力和體重、血漿病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù)等，還要考慮納入某些艾滋病相關機會性感染和對療效影響較大的細胞因子、CD4+T淋巴細胞以外的免疫指標。同時還要對生存周期、無癥狀期持續(xù)時間等遠期療效和臨床經濟學的進行評價。由此建立一個具有較高效度與信度的中醫(yī)治療艾滋病療效綜合評價指標體系，使其能科學、準確地反映中醫(yī)藥治療艾滋病的作用和效果，并得到國際醫(yī)學界的認可。王永炎院士曾指出建立在嚴謹、科學基礎上的中醫(yī)臨床研究評價，是中醫(yī)藥臨床研究發(fā)展之重心[15]。所以對中醫(yī)治療艾滋病臨床療效評價的研究不僅會促進中醫(yī)艾滋病學科的發(fā)展，對于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展也是大有裨益的。

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