弧形切割吻合器在21例直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用體會

李軍華，魏海龍，張志東，林振海

（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科，海南 儋州 571700）

弧形切割吻合器在21例直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用體會

李軍華，魏海龍，張志東，林振海

（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科，海南 儋州 571700）

目的評價弧形切割吻合器在低位直腸癌前切除雙吻合術(shù)中的應用。方法回顧分析我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術(shù)的經(jīng)驗。結(jié)果全組無吻合口瘺和吻合口狹窄，無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪6～40個月，局部復發(fā)1例。結(jié)論弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中具有操作簡單、方便、安全等優(yōu)點，可以擴大直腸癌保肛手術(shù)范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

雙吻合；弧形切割吻合器；低位直腸癌

直腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的特點是以低位直腸癌多見，腹膜返折以下的直腸癌多達70%～75%[1]。Miles手術(shù)作為治療直腸癌的金標準已有近100年的歷史，但由于該術(shù)式需要做永久性腹部結(jié)腸造口，從而給患者的精神、心理造成巨大傷害，有的患者甚至因此而拒絕手術(shù)。隨著人們對直腸的解剖生理、直腸病理和生物學特性的深入研究，以及近年來外科手術(shù)學及吻合器械的發(fā)展，使患者在腫瘤根治的同時得到更多保留肛門的機會。我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術(shù)，手術(shù)效果好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男9例，女12例，年齡31～81歲，平均60.9歲。腫瘤下緣距肛緣4～5 cm 8例，6～7 cm 13例；癌灶＜3 cm 8例，癌灶3～5 cm 13例。病理類型：高分化腺癌6例，中分化腺癌15例。Dukes分期：A期6例，B期12例，C期3例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。取膀胱截石位，按無瘤操作技術(shù)，結(jié)扎癌灶近側(cè)腸腔，向遠側(cè)腸腔內(nèi)注入5-Fu 500 mg，分離解剖出腸系膜下動、靜脈，清掃其周圍淋巴脂肪組織，一般于低位切斷、結(jié)扎腸系膜下動、靜脈，遵照TME原則，銳性分離完整切除全直腸系膜，充分解剖游離直腸至肛提肌平面，于腫瘤下緣2～3 cm處置入強生公司生產(chǎn)的Contour弧形切割吻合器，切斷并縫合直腸，距腫瘤上緣約15 cm切斷乙狀結(jié)腸，移除標本，碘伏消毒近側(cè)腸斷端，近側(cè)腸斷端作荷包縫合，置入釘座，收緊荷包。適度擴肛后，碘伏紗布清潔遠端直腸，自肛門緩慢插入彎型吻合器，至直腸閉合端輕輕向腹側(cè)頂起，逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕，使引鉆釘自直腸閉合端頂出，將近端結(jié)腸釘座套入引鉆釘，檢查腸管無扭曲，再順時針旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕，使近端結(jié)腸向直腸靠攏對合，檢查有無周圍組織嵌入吻合口，確認旋緊后打開保險，用力按壓手柄持續(xù)約15 s，聽到“咔啪”聲表示吻合完畢，旋開旋鈕，緩慢退出吻合器。檢查雙側(cè)切割組織是否完整呈環(huán)形，吻合口縫4～5針加固，大量溫蒸餾水沖洗盆腔，醫(yī)用膠封閉吻合口，盆腔留置引流管1根。術(shù)后注意保持引流通暢，保持大便通暢，出現(xiàn)肛周腫痛可以溫水坐浴或PP水坐浴。

2 結(jié)果

本組21例均獲根治性切除，切緣經(jīng)病理證實無癌殘留。吻合成功率為100%，無術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄，無手術(shù)死亡。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間6～40個月，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的便頻和控便功能減退，半年后癥狀基本消失，無肛門失禁。1例患者（4.8%）術(shù)后36個月出現(xiàn)局部復發(fā)，給予結(jié)腸造口。

3 討論

3.1 低位直腸癌保留肛門的理論依據(jù)及可能性低位直腸癌保肛術(shù)必須遵循的總原則是：①腫瘤徹底切除的根治性，即全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則；②保存生理功能提高生活質(zhì)量[2]。近年來大量的臨床病理學研究表明，腹膜返折以上的直腸只有向上方的淋巴引流，并無向側(cè)方和下方的淋巴引流；腹膜返折以下的直腸的主要淋巴引流方向也是向上的，同時可有向側(cè)方的淋巴引流，但無向下方的淋巴引流；唯有肛管的淋巴引流既有向上和側(cè)方的，又向下方的淋巴引流。腫瘤向遠側(cè)腸管壁浸潤＞2 cm者為1%～3%，直腸癌遠側(cè)擴散的范圍多數(shù)＜2 cm，下端切緣只要距病灶2～3 cm即可。Schirouzu等[3]檢查了610例直腸癌手術(shù)標本，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤遠端腸管浸潤為1%，且浸潤的距離＜1 cm，而Ⅲ期的腫瘤遠端腸管浸潤為10%，有3%腫瘤遠端腸管浸潤距離達2 cm。在遠端無浸潤的前提下，遠切緣的長短與局部復發(fā)率和5年生存率無明顯相關(guān)[4-5]。故此，歐美國家將直腸癌遠端腸段切除的安全長度定為無牽拉張力狀態(tài)下切除2 cm；日本大腸癌研究會確定為癌遠端腸段切除2 cm；在國內(nèi)，中國大腸癌專家委員會建議癌遠端腸段切除3 cm[6]。綜上所述，這些為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)，同時，由于吻合技術(shù)的提高和吻合器械的應用為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了保障。

3.2 直腸癌保肛手術(shù)的適應證 低位直腸癌保肛手術(shù)時，一方面強調(diào)保留肛門的排便功能，但最重要的是要達到手術(shù)切除的徹底性。總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)資料[7]和我們的經(jīng)驗如下：①直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6 cm，切除腫瘤遠側(cè)3 cm正常直腸后殘留2～3 cm，并且肛提肌、肛管括約肌和肛管無損傷時可考慮保肛手術(shù)；②相同條件下，女性患者更加適合保肛手術(shù)，對于身體肥胖、骨盆小的男性患者選擇保肛手術(shù)時須謹慎；③對于局部有廣泛浸潤的低位直腸癌，組織分型又屬于未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時，以Miles手術(shù)為宜。

3.3 弧形切割吻合器的特點及雙吻合術(shù)的操作注意事項 弧形切割吻合器以獨特弧形頭端順應盆腔自然解剖，更易置入盆底，提高術(shù)野的可視性，并且切割、縫合同步完成，較手工荷包縫合和直線型閉合器更利于超低位吻合，本組有10例病人屬超低位吻合術(shù)，即完成的吻合口距肛緣≤3 cm。結(jié)合文獻[8]，雙吻合術(shù)操作注意事項如下：①熟練掌握器械吻合，選擇直徑合適的吻合器，使用前認真檢查各部件是否完整，裝配是否正確；②選擇合適病例，腸道準備要充分，患者一般情況差、急診手術(shù)時盡量不用；③適當清除用于吻合的結(jié)、直腸的系膜、脂肪垂及脂肪組織，但剝離不易太廣，約2 cm較好，保證吻合口有良好的血供；④超低位吻合時，最好在離斷腸管前進行擴肛，弧形切割吻合器時盡可能與腸管處于垂直狀態(tài)，勿過度牽拉腸管，應保持局部組織松弛狀態(tài)；⑤經(jīng)肛門置入彎型吻合器時避免使用暴力，以免撕脫直腸遠端組織，吻合完畢退出時要緩慢小心，退出后要常規(guī)檢查雙側(cè)切割圈，發(fā)現(xiàn)異常及時修補吻合口；⑥充分游離降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，保證吻合口無張力；⑦骶前引流要充分；⑧吻合完畢常規(guī)檢查雙側(cè)切割圈是否完整，發(fā)現(xiàn)異常時及時修補，常規(guī)縫合加固。

3.4 并發(fā)癥的防治 直腸癌前切除術(shù)后的主要并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄，文獻報告直腸癌前切除吻合器吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%～7.8%，吻合口狹窄的發(fā)生率為0～22%[9]。本組21例病人術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，原因分析如下：一方面，我們遵循直腸癌外科手術(shù)的基本原則，嚴格掌握手術(shù)適應證，嚴格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術(shù)，同時要求術(shù)者要有良好的手術(shù)技能和熟練掌握吻合器械的特點，正確、合理地使用吻合器械，保證吻合口良好的血供和無張力；另一方面，可能與本組的例數(shù)較少有關(guān)，有待于今后進一步觀察和探討。直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率為3%～11%[10]，本組術(shù)后局部復發(fā)率4.8%，與文獻報道一致。值得特別注意的是，盡管雙吻合器可以幫助完成超低位的結(jié)直腸吻合，但直腸癌手術(shù)的基本原則仍應得到足夠的重視，如果隨意擴大直腸癌保肛指征，將不可避免出現(xiàn)復發(fā)率增加。

總之，直腸癌前切除術(shù)是保肛手術(shù)中控便功能最佳的術(shù)式，也是首選術(shù)式。隨著外科手術(shù)學和器械的發(fā)展，特別是弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用，使原先無法完成的超低位吻合得以實現(xiàn)，并充分顯示其操作簡便、安全和并發(fā)癥少的優(yōu)點，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策[J].中華胃腸外科雜志, 2004,7（3）∶87-89.

[2]李世擁.努力提高直腸癌外科治療水平[J].解放軍醫(yī)學雜志, 2006,31(9)∶847-850.

[3]Shirouzu K,Isomoto H,Kakegawa T,et al.Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery[J].Cancer,1995,76(3)∶388-392.

[4]Ruiller E,Laurente C,Cartes S,et al.Local recurrence of low rectal cancer after abdominoperineal and anterior resection[J].Br J surg, 1997,84(4)∶525-528.

[5]Law WL,Chu KW.Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer[J].Br J Surg,2001,88(12)∶1607-1612.

[6]李世擁.低位直腸癌保肛術(shù)應中上的若干問題[J].中華外科雜志,2007,45（17）∶1153-1155.

[7]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志,2000,38（7）∶496.

[8]沈康強,劉寶華,張連陽,等.雙吻合術(shù)在低位直腸癌117例保肛手術(shù)中的應用評價[J].重慶醫(yī)學,2004,33（5）∶712-713.

[9]侯開慶.吻合器在直腸癌保肛手術(shù)中的應用[J].海南醫(yī)學,2004, 15(10)∶12-13.

[10]楊 樺.直腸癌的外科治療進展[J].重慶醫(yī)學,2009,38（5）∶505-507.

R735.3+7

A

1003—6350(2011)14—061—02

李軍華（1967—），男，海南省昌江縣人，副主任醫(yī)師，學士。

2011-05-06）

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