雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療時(shí)機(jī)

李 強(qiáng)，莫業(yè)和

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311）

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床上較為常見的一類創(chuàng)傷性腦損傷，由于傷后患者早期意識(shí)障礙程度輕、腦內(nèi)血腫小以及病情變化快等原因，手術(shù)治療時(shí)機(jī)不易把握。我科2009年6月至2010年12月收治此類患者36例。現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2009年6月至2010年12月收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者36例，男27例，女9例，年齡15～57歲，平均33.6歲。受傷原因：車禍25例，墜落摔傷11例，均為枕部或是頂枕部著力減速傷所致。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分)3～8分5例，9～12分18例，13～15分13例。26例患者在受傷后有不同程度的意識(shí)障礙，神智清醒10例。臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)額顳部為主的頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、小便失禁及鼻腔血性液體流出。入院時(shí)患者均無瞳孔散大。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者傷后24 h內(nèi)均行頭顱CT檢查，均為雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴周邊低密度水腫，合并雙側(cè)顳葉腦挫裂傷8例，合并一側(cè)顳葉腦挫裂傷17例。根據(jù)腦池受壓情況分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型：環(huán)池結(jié)構(gòu)對(duì)稱、無受壓或輕度受壓，鞍上池或四疊體池變窄，環(huán)池寬度≥0.5 mm；Ⅱ型：環(huán)池部分或全部閉塞，鞍上池或四疊體池消失，環(huán)池寬度＜0.5 mm。本組病例Ⅰ型25例，Ⅱ型11例。

1.4 治療方法 入院當(dāng)天7例行急診手術(shù)治療，手術(shù)方法采用雙側(cè)額部冠狀開顱或雙側(cè)額顳大骨瓣開顱；29例采用藥物保守治療，均予以脫水、止血、抗感染及營養(yǎng)支持等保守對(duì)癥處理。治療2～7 d過程中，共14例患者行手術(shù)治療，其中10例患者出現(xiàn)頭痛加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，2例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，2例突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。復(fù)查頭顱CT均發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷及水腫范圍擴(kuò)大，鞍上池或四疊體池均明顯變窄或消失，環(huán)池寬度＜0.5 mm，其中5例腦內(nèi)血腫量增加。急診予以開顱清除血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓。

1.5 結(jié)果判斷 根據(jù)GOS評(píng)分將患者預(yù)后分為預(yù)后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。將中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡合并為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

Ⅰ型患者治療預(yù)后良好23例，其中手術(shù)治療14例，預(yù)后不良2例；Ⅱ型患者治療預(yù)后良好7例，其中手術(shù)治療5例，預(yù)后不良4例。Ⅰ型14例行手術(shù)治療的患者中，2例入院當(dāng)日行手術(shù)治療，其余12例在入院后2～7 d手術(shù)；Ⅱ型7例手術(shù)患者中，5例入院當(dāng)日行手術(shù)治療，2例入院后2～4 d手術(shù)治療（圖1、圖2）。

圖1 CTⅠ型：鞍上池?zé)o受壓。

圖2 CTⅡ型：環(huán)池受壓，寬度＜0.5mm。

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷主要由額部著力的沖擊傷和頂枕部著力的對(duì)沖傷所致，而頂枕部著力所致減速性沖擊傷最為常見。這主要是由于頂枕部著力時(shí)，腦組織與頭顱存在著相對(duì)運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)額極撞擊于顱前窩前壁和蝶骨嵴而致傷，加之由篩板、眶板等不規(guī)則骨組成的前顱底表面凹凸不平，易致移動(dòng)的額葉底面因磨擦而造成損傷。此外，由于大腦鐮附著于前顱窩底的雞冠，額葉腦實(shí)質(zhì)相對(duì)較為固定，緩沖能力較差，因此越接近中線的外力越易產(chǎn)生額葉的挫裂傷[1-2]。

雙額葉腦挫裂傷最常見的臨床表現(xiàn)是以額顳部為主的頭痛，一般用藥物難于緩解。存在意識(shí)障礙的患者頭痛可表現(xiàn)為躁動(dòng)不安；如患者頭痛明顯加重常提示顱內(nèi)可能出現(xiàn)血腫或者是水腫程度增加，需要及時(shí)復(fù)查頭顱CT進(jìn)行確診[3-4]。若是頭顱CT未見血腫或水腫沒有明顯增加，就需要注意是否由于電解質(zhì)紊亂、局部壓迫、呼吸道梗阻或者排尿不暢等原因所致。瞳孔改變是一個(gè)值得密切關(guān)注的體征，雙額葉腦挫裂傷患者，瞳孔改變主要表現(xiàn)為瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍或消失，這是發(fā)生顳葉鉤回疝的最主要臨床表現(xiàn)，需爭分奪秒的進(jìn)行處理。此外，雙額葉腦挫裂傷發(fā)生后，水腫可波及額葉后部的垂體、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)下丘腦和垂體功能障礙，表現(xiàn)為消化道應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂等，可致使病情惡化。因此把握雙額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)就顯得尤為重要。

根據(jù)入院時(shí)頭顱CT顯示腦池的受壓情況，我們將本組患者分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅰ型14例行手術(shù)治療的患者中，2例入院當(dāng)日因?yàn)轭^痛較為劇烈而行手術(shù)治療，其余12例分別在入院后2～7 d復(fù)查頭顱CT后發(fā)現(xiàn)由于血腫或水腫增加，鞍上池或四疊體池較入院時(shí)變窄，而行手術(shù)治療。Ⅱ型7例手術(shù)患者中，4例入院當(dāng)日即行手術(shù)治療，1例入院2～4 d后神智變差，GCS評(píng)分＜8分，而行手術(shù)治療，效果均良好。但是我們在對(duì)2例Ⅰ型患者進(jìn)行保守治療過程中，患者突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，進(jìn)行強(qiáng)力脫水和緊急手術(shù)，但是效果不佳。提示對(duì)非手術(shù)治療的患者必須嚴(yán)密觀察，及時(shí)復(fù)查CT觀察顱內(nèi)變化情況，以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。

顱內(nèi)血腫量超過30 ml是手術(shù)治療與非手術(shù)治療的分界，這主要是針對(duì)硬膜外、硬膜下血腫和單純的腦內(nèi)血腫而言，對(duì)常合并有雙額葉腦挫裂傷和水腫的腦內(nèi)血腫可不必拘泥于這個(gè)限制，積極手術(shù)對(duì)提高患者存活率和改善預(yù)后有著重要意義。我們體會(huì)，可依據(jù)CT顯示的鞍上池和四疊體池受壓情況以及環(huán)池寬度來決定手術(shù)治療與否。環(huán)池結(jié)構(gòu)對(duì)稱、無受壓或輕度受壓，鞍上池或四疊體池變窄，環(huán)池寬度≥0.5 mm可暫時(shí)采取保守治療的方法；若是環(huán)池部分或全部閉塞，鞍上池或四疊體池消失，環(huán)池寬度＜0.5 mm，只要患者條件許可都應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。此外，對(duì)于Ⅰ型患者的治療方式也不是一成不變的，在患者入院后7 d，尤其是72 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者的神智、瞳孔和GCS評(píng)分的變化情況，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT，如果出現(xiàn)顱底腦池的受壓改變可考慮進(jìn)行積極的手術(shù)治療。手術(shù)一般采用雙側(cè)冠狀開顱或雙側(cè)額顳部開顱去骨瓣減壓，吸除壞死腦組織及腦內(nèi)血腫。骨窗范圍應(yīng)足夠大且靠近前顱窩底以利于充分減壓[5-6]。

有作者指出[7]，側(cè)腦室額角受壓夾角大于120°也可作為進(jìn)行雙額葉腦挫裂傷手術(shù)治療的指征之一。我們認(rèn)為，雙額葉腦挫裂傷主要發(fā)生在額極和額葉底部，由于側(cè)腦室額角位置相對(duì)較高，尤其合并有一側(cè)或雙側(cè)顳極挫裂傷時(shí)，在血腫或是水腫壓迫引起側(cè)腦室額角改變前，往往已經(jīng)存在鞍上池、四疊體池甚至環(huán)池形態(tài)的變化，因此，該手術(shù)指征尚待更多的臨床觀察。

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