使用Ⅲ型胸腔閉式引流瓶安全隱患的護(hù)理

朱曉紅 楊莘

使用Ⅲ型胸腔閉式引流瓶安全隱患的護(hù)理

朱曉紅 楊莘

Ⅲ型胸腔閉式引流瓶;安全隱患;護(hù)理

胸腔閉式引流是胸科必備的一種引流技術(shù)，用于肺部、食道、縱隔、心臟疾病等開胸手術(shù)后的引流，其目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液及積血，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。由于胸膜腔內(nèi)是負(fù)壓，如果護(hù)理不正確，會(huì)有生命危險(xiǎn)。本組患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，均獲得良好療效，本文擬將該胸腔閉式引流瓶的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年1月至6月我院胸外科因肺癌行開胸手術(shù)102例，其中男74例，女28例;年齡38～79歲，平均年齡61.9歲，肺葉切除術(shù)89例，全肺切除術(shù)13例。本組患者中術(shù)后1周內(nèi)拔管90例，術(shù)后3周內(nèi)拔管12例;7例患者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，其中肺切除患者術(shù)后斷面漏氣3例，發(fā)生引流瓶體破損漏氣4例，術(shù)后出現(xiàn)引流管阻塞3例，以及意外拔管1例。

2 護(hù)理

2.1 保持胸閉引流的密閉性 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管;為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。

2.2 保持胸閉引流的通暢性

2.2.1 觀察引流管的水柱波動(dòng)情況:水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為3～10 cm H2O(0.294～0.98 kPa)，而咳嗽時(shí)及深呼吸波動(dòng)幅度可增至12～16 cm H2O(1.18～1.57 kPa)。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動(dòng)較大，有的高達(dá)20 cm H2O(1.96 kPa)，甚至水封瓶?jī)?nèi)的液體會(huì)吸入到儲(chǔ)液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為2～4 cm H2O(0.196～0.392 kPa)或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一;而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。

2.2.2 定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢:當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每1～2小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管10～15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4～5 cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)［1］。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管水柱波動(dòng)突然消失，經(jīng)擠壓引流管后，血凝塊排出，水柱波動(dòng)恢復(fù)正常。

2.3 密切觀察胸腔內(nèi)壓力的變化 如果發(fā)現(xiàn)水封瓶?jī)?nèi)液體忽然減少，需仔細(xì)查找原因，看胸閉引流瓶是否有瓶裂、瓶漏或管路連接錯(cuò)誤。本組有2例患者的引流瓶發(fā)生破裂，其中1例發(fā)生在水封瓶側(cè)壁，發(fā)生滲水現(xiàn)象，水封瓶?jī)?nèi)液體逐漸減少。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)給予對(duì)癥處理，以免造成醫(yī)源性氣胸，這是一個(gè)很大的不安全隱患。若水封瓶?jī)?nèi)的液面下降，其液體倒吸入儲(chǔ)液瓶中，說(shuō)明胸腔內(nèi)負(fù)壓較大，肺膨脹不好，應(yīng)鼓勵(lì)患者多做有效咳嗽，深呼吸等，促進(jìn)肺復(fù)張。同時(shí)密切觀察水封瓶?jī)?nèi)的液面，若有水封瓶?jī)?nèi)的液體倒吸入到儲(chǔ)液瓶中的現(xiàn)象，則應(yīng)及時(shí)添加0.9%氯化鈉溶液，以免造成醫(yī)源性氣胸。本組有3例患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)負(fù)壓大，水封瓶?jī)?nèi)液面下降，水封瓶?jī)?nèi)的液體倒吸入到儲(chǔ)液瓶中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后添加0.9%氯化鈉溶液，未發(fā)生醫(yī)源性氣胸。

2.4 觀察引流管氣體排出情況 漏氣可分為3度:患者用力咳嗽、屏氣時(shí)，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度;深呼吸、咳嗽時(shí)有氣泡排出為Ⅱ度;平靜呼吸時(shí)有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ度及Ⅱ度漏氣在2～5 d后即可自愈;Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5～7 d后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。肺切除患者術(shù)后斷面漏氣，在咳嗽或深呼吸時(shí)，氣體自引流管排出。本組有3例患者出現(xiàn)Ⅱ度漏氣，3～5 d后均自愈。當(dāng)引流瓶連接不緊密或破損時(shí)，患者呼吸或咳嗽時(shí)也可見(jiàn)到有氣體排出，而且接負(fù)壓吸引后氣泡有增無(wú)減，這時(shí)應(yīng)認(rèn)真逐段檢查引流瓶有無(wú)漏氣。本組有4例發(fā)生Ⅲ度漏氣，仔細(xì)檢查胸腔閉式引流瓶后發(fā)現(xiàn)有2例是引流管有破損，2例為引流瓶有破損，更換胸閉引流瓶后均未再漏氣。為預(yù)防引流瓶破損，應(yīng)將其掛在床旁妥善固定。當(dāng)患者外出檢查時(shí)，一定要用兩把鉗子夾閉引流管，以免發(fā)生意外破損后造成醫(yī)源性氣胸，本組中有1例引流瓶破損就在外出檢查時(shí)發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)引流瓶破損，需告知患者應(yīng)迅速將引流管對(duì)折捏緊，或護(hù)士立即用止血鉗夾住引流管，重新更換引流瓶。

2.5 持續(xù)緩沖負(fù)壓吸引的護(hù)理 一般開胸術(shù)后胸腔閉式引流的負(fù)壓吸引，應(yīng)以超過(guò)吸氣末胸腔負(fù)壓5～10 cm H2O(0.49～0.98 kPa)即可［2］。若患者肺彈性較差、壓縮時(shí)間較長(zhǎng)或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復(fù)張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負(fù)壓可適當(dāng)加大至10～15 cm H2O(0.49～0.98 kPa)［3］。負(fù)壓吸引開始應(yīng)設(shè)置在低負(fù)壓水平，根據(jù)患者情況進(jìn)行緩慢微調(diào)。負(fù)壓吸引時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣短、發(fā)紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。若患者發(fā)紺氣短緩解，雙肺呼吸音對(duì)稱，說(shuō)明負(fù)壓吸引有效。若出現(xiàn)心慌、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀時(shí)，考慮復(fù)張性肺水腫的可能，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，吸氧2～5 L/min，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。負(fù)壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。在臨床工作中，不要隨意調(diào)整或中斷負(fù)壓吸引，防止復(fù)張的肺泡再次發(fā)生萎陷。

2.6 意外脫管處理 應(yīng)告知患者發(fā)現(xiàn)意外脫管后，應(yīng)立即用手捏緊傷口皮膚，護(hù)士消毒后用凡士林紗布封閉傷口，無(wú)菌紗布覆蓋，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。本組有1例因術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀、煩躁不安而將引流管拔出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理后，未發(fā)生任何并發(fā)癥。建議留置引流管的老年患者必要時(shí)應(yīng)給予保護(hù)性約束。胸腔閉式引流是開胸術(shù)后維持胸腔負(fù)壓的重要條件，Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的護(hù)理是非常重要的，臨床使用過(guò)程中存在很多不安全隱患，密切觀察水柱波動(dòng)及胸腔壓力變化，正確連接負(fù)壓吸引是安全隱患護(hù)理的關(guān)鍵，認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確的護(hù)理觀察直接影響到患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

目前臨床中應(yīng)用較多的是胸腔閉式引流瓶Ⅲ型，主要由儲(chǔ)液瓶、水封瓶及負(fù)壓瓶三部分組成，胸腔引流管通過(guò)連接管將胸腔引流液直接引入儲(chǔ)液瓶，儲(chǔ)液瓶通過(guò)連接管與水封瓶的長(zhǎng)管相通，水封瓶?jī)?nèi)加入無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液至水位線而與外界大氣隔絕，保持其密閉性。負(fù)壓瓶通過(guò)負(fù)壓吸引管與負(fù)壓裝置連接，需在瓶?jī)?nèi)加入無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液至6～8 cm，起到緩沖作用，負(fù)壓吸引可加快患側(cè)肺的復(fù)張和消滅胸內(nèi)殘腔。由于引流瓶連接處不緊密或患者的胸腔負(fù)壓過(guò)大，水封瓶?jī)?nèi)的液體倒吸入儲(chǔ)液瓶中，均破壞了其密閉性，可造成醫(yī)源性氣胸。這些現(xiàn)象是屢見(jiàn)不鮮的，也常會(huì)被忽視，所以臨床上胸腔閉式引流瓶的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)很大，要求護(hù)士密切觀察Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的水柱波動(dòng)、排氣排液及緩沖負(fù)壓吸引情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免不安全隱患的發(fā)生。

1 史秀麗，王葉英.肺癌術(shù)后胸腔引流管的護(hù)理.腫瘤研究與臨床，2005;12:68-69.

2 汪小華，惠杰主編.心血管護(hù)理學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，2004.422.

3 王志紅，周蘭妹主編.危重癥護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.171.

R 473.6

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1002-7386(2011)09-1415-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．082

100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科

2011-01-13)

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