周圍神經(jīng)缺損修復再生的研究進展

史正亮 范志勇 張華

周圍神經(jīng)損傷斷裂是很常見的創(chuàng)傷性疾患，也是近年來研究頗多的一個領域，神經(jīng)纖維損傷斷裂后，修復目的是為了恢復神經(jīng)的連續(xù)性，使損傷神經(jīng)的近遠端建立營養(yǎng)和誘導關系，從而為神經(jīng)再生創(chuàng)造良好條件。近年來隨著基礎研究的不斷發(fā)展，修復周圍神經(jīng)缺損的方法出現(xiàn)了組織工程技術、細胞移植技術、基因工程技術等，推動了修復周圍神經(jīng)缺損研究的進展。

1 神經(jīng)端側(cè)吻合術和側(cè)側(cè)吻合術

胡孔和等［1］采用神經(jīng)端側(cè)吻合的方法重建游離皮瓣的感覺功能，通過臨床觀察，皮瓣的植物神經(jīng)感覺和保護性感覺功能均得到不同程度恢復。Mennen［2］報道了56例周圍神經(jīng)損傷的患者，包括從臂叢神經(jīng)至指神經(jīng)損傷，經(jīng)端側(cè)吻合后，近側(cè)肌肉神經(jīng)重新支配和遠端感覺功能恢復效果良好。Viter等［3］將膈神經(jīng)以端側(cè)方式吻合于臂叢神經(jīng)，用于重建膈肌的功能獲得成功。

張少成等［4］選擇10例不適宜施行常規(guī)修復方法的周圍神經(jīng)損傷病例，將受損神經(jīng)的適宜部位與相鄰神經(jīng)干并攏，縱行切開兩神經(jīng)相鄰面的神經(jīng)外膜和束膜后，側(cè)側(cè)緊密對合，臨床觀察取得了較好的療效。

2 神經(jīng)移植術

修復神經(jīng)缺損可分為自體神經(jīng)移植術和異體神經(jīng)移植術。目前仍以自體神經(jīng)移植術較為常用，但是由于自體神經(jīng)移植來源受限，供區(qū)受損，以及其不可克服的缺陷如可供神經(jīng)長度和直徑有限等，所以很多學者研究同種異體神經(jīng)移植修復神經(jīng)缺損的方法，但最大的障礙就是免疫排斥反應問題。為了解決這一問題，一方面是要降低移植物的免疫原性，另外是要抑制人體的免疫反應。去除細胞，保留細胞外基質(zhì)的天然微細結構的方法，可顯著降低同種異體神經(jīng)的抗原性。孫明學等［5］的研究認為，在制備粗大的去細胞神經(jīng)時通過先結扎神經(jīng)兩端后去細胞兩遍的處理方法，既可以保證去細胞和脫髓鞘的完全性，又保存了神經(jīng)結構的完整性和引導軸突再生的基底膜層粘連蛋白活性。陳秉耀等［6］采用化學去細胞兔神經(jīng)移植修復大鼠1 cm坐骨神經(jīng)缺損。移植神經(jīng)未被宿主排斥，大量再生的神經(jīng)纖維長過移植物，并恢復電傳導功能;具有良好的組織相容性。王碧菠等［7］采用基膜管-自體神經(jīng)嵌合體修復大鼠周圍神經(jīng)缺損，處理方法為由兩段同種異體脫細胞神經(jīng)夾合一小段自體神經(jīng)，實驗也取得了良好的結果。

3 神經(jīng)牽拉延長術

在組織擴張術及肢體延長術中，神經(jīng)同時也被延長，并保持其正常功能，證實了周圍神經(jīng)具有被緩慢牽長的潛能。王書成等［8］通過周圍神經(jīng)牽引延長后直接縫合的方法，修復神經(jīng)缺損。在動物實驗的基礎上，已經(jīng)應用于臨床神經(jīng)修復2例，延長可達到8 cm，而且恢復效果滿意。

擴張延長神經(jīng)是隨軟組織擴張術發(fā)展起來的一種修復神經(jīng)短缺的方法。有學者應用軟組織擴張延長神經(jīng)修復了4例周圍神經(jīng)短缺患者，所有擴張修復的神經(jīng)傳導速度減慢，潛伏期延長，動作電位閾值升高，但臨床上感覺和運動功能恢復均較滿意。

4 神經(jīng)橋接術

神經(jīng)橋接術是修復神經(jīng)缺損的一種新探索，用于套接的材料分為天然高分子材料和生物合成材料兩大類。天然高分子材料又分為:(1)自體非神經(jīng)組織例如血管、肌腱、膜管、骨骼肌等;(2)同種異體非神經(jīng)組織;(3)殼聚糖及其衍生物。生物合成材料有硅膠管、乳酸(PLA)、聚乙醇酸(PGA)、聚乳酸-乙醇酸共聚物(PLGA)和聚乙內(nèi)酯(PCL)等。謝雪濤等［9］應用大鼠坐骨神經(jīng)缺損模型比較小腸黏膜下層和自體翻轉(zhuǎn)靜脈修復周圍神經(jīng)缺損的效果，發(fā)現(xiàn)小腸黏膜下層較自體翻轉(zhuǎn)靜脈更適合修復周圍神經(jīng)缺損。Jamal等［10］用胎盤膜作套接材料取得了較好的效果，并認為可以橋接長達25 mm的神經(jīng)缺損。李矛魯?shù)龋?1］用翻轉(zhuǎn)靜脈-骨骼肌復合移植修復面神經(jīng)短距離缺損(10 mm)獲得較好效果，認為是修復短距離神經(jīng)缺損的較好材料和方法。Yamaguchi等［12］將磷灰石和殼聚糖結合制成復合物以便提高殼聚糖的強度，并將此復合物應用于大鼠坐骨神經(jīng)損傷修復實驗，表現(xiàn)出良好的生物相容性并有神經(jīng)組織的再生。

5 組織工程

近年來隨著組織工程的迅速發(fā)展，使其在周圍神經(jīng)修復方面有了廣闊的空間。采用組織工程技術修復周圍神經(jīng)缺損主要涉及外源神經(jīng)營養(yǎng)因子、種子細胞及神經(jīng)支架材料等方面。種子細胞包括雪旺細胞和骨髓間充質(zhì)干細胞、骨骼肌干細胞、神經(jīng)干細胞、胚胎干細胞等。其中對于雪旺氏細胞的研究較多。雪旺細胞存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其分泌物能夠顯著支持人類神經(jīng)干細胞生長并誘導大多數(shù)干細胞分化成神經(jīng)元，對促進周圍神經(jīng)的生長發(fā)育、再生和修復起到重要作用。常用的神經(jīng)支架有自體移植物和生物工程材料。自體移植物包括自體神經(jīng)、神經(jīng)髓鞘、肌腱、肌肉、靜脈聯(lián)合移植物、外翻靜脈以及種植SCs靜脈等。其優(yōu)點為組織相容性好、生物安全性高、親水性及細胞親和力較高。生物工程材料包括硅膠管、碳纖維管、聚酯纖維、聚乳酸(PLA)，聚羥基乙酸(PGA)以及它們的共聚物，其他還有天然材料，如水凝膠、殼聚糖等，這些材料中，有些被認為本身有引導神經(jīng)再生的作用。Hadlock等［13］在大鼠坐骨神經(jīng)缺損7mm的模型中，用PLGA進行橋接，6周后的神經(jīng)再生情況類似于自體神經(jīng)移植。Sundback等［14］發(fā)現(xiàn)，與PLGA相比，聚丙三醇酯的細胞毒性更小，組織反應更少，是一種有前途的神經(jīng)組織工程修復材料。Ciardelli等［15］以殼聚糖作為內(nèi)層、PCL作為外層所復合成的神經(jīng)導管，被認為具有更好的生物相容性，并提高降解速率。李政等［16］將聚乳酸和聚羥基乙酸的共聚物(PLGA)包埋牛血清白蛋白、神經(jīng)生長因子(NGF)，構制成可降解的NGF/PLGA復合神經(jīng)導管，達到對NGF保護和緩釋作用，用該復合導管修復大鼠坐骨神經(jīng)，結果表明該導管對大鼠坐骨神經(jīng)缺損具有良好的橋梁作用和促神經(jīng)生長的作用。

6 基因工程

基因治療是近年來隨著分子生物學的發(fā)展而興起的一項新技術，隨著基因工程技術的發(fā)展，轉(zhuǎn)基因技術用于治療神經(jīng)損傷的研究報道越來越多。神經(jīng)系統(tǒng)基因治療有兩種基本途徑，(1)將含外源基因的重組病毒、脂質(zhì)體或裸露的DNA直接導入體內(nèi)，(2)外源基因克隆至一個合適的載體，首先導入體外培養(yǎng)的自體或異體(有特定條件)的細胞，經(jīng)篩選后將能表達外源基因的受體細胞重新輸回受試者體內(nèi)。Blesch等［17］將NGF轉(zhuǎn)至培養(yǎng)的雪旺細胞后，移植到損傷部位的脊髓，雪旺細胞能在體內(nèi)穩(wěn)定分泌NGF并促進軸索再生。陳渝等［18］采用動物實驗觀察腺病毒介導神經(jīng)生長因子(Ad-NGF)基因治療對大鼠坐骨神經(jīng)損傷修復的療效，發(fā)現(xiàn)可顯著增加局部NGF蛋白質(zhì)表達水平，改善坐骨神經(jīng)功能指數(shù)和神經(jīng)傳導速度，從而可有效促進坐骨神經(jīng)損傷后的修復。劉勇等［19］通過動物實驗觀察，移植后的hBDNF-GFP-NSCs(hBDNF和GFP雙基因轉(zhuǎn)染神經(jīng)干細胞)可分化為神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞，少數(shù)可分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)樣細胞，從而對大鼠視神經(jīng)損傷修復起促進作用。朱錦宇等［20］采取大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)直接注射腺病毒介導的LacZ基因觀察到LacZ基因可轉(zhuǎn)入活體坐骨神經(jīng)并高度表達。基因治療無論是用于中樞神經(jīng)損傷還是周圍神經(jīng)損傷，目前都處于實驗室階段。因此，基因治療實際應用于臨床以前，還有很多問題有待解決。

綜上所述，神經(jīng)端側(cè)吻合術、側(cè)側(cè)吻合術及自體神經(jīng)移植術已廣泛應用于臨床，但供區(qū)神經(jīng)功能損害、可供神經(jīng)長度和直徑有限是其不可克服的缺陷。研究者們在周圍神經(jīng)組織工程領域做了大量工作，取得了一定進展，但多處于實驗階段，過渡到人體尚需要時間，而且材料技術價格昂貴也是限制臨床廣泛使用的不利因素?；蛑委熌壳岸继幱趯嶒炇译A段，還很多問題有待解決。不過隨著科學技術的突飛猛進，各學科聯(lián)合攻關，相信通過努力，周圍神經(jīng)缺損的修復會到達一個新的高度。

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