機械通氣吸痰中吸痰管的應(yīng)用研究進展

于俊穎 李向娟 高艷娣

氣道管理是降低肺部感染率，保持呼吸道通暢，維持肺泡適當通氣、氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵，而排痰是氣道管理中最基本、最常規(guī)的護理干預措施［1］。有效吸痰是保持呼吸道通暢的一項重要措施，吸痰管作為吸痰中最重要的一個工具，其正確選擇是有效吸痰的保證。近年來，國內(nèi)外學者通過大量的臨床實踐探討和研究，如不同吸痰方式用吸痰管、吸痰管的型號、吸痰管的側(cè)孔等方面進行對比研究，從吸痰管的角度總結(jié)出許多行之有效的吸痰方法，綜述如下。

1 選擇吸痰管的重要性

吸痰管的正確選擇是有效吸痰的重要保障，也是患者安全的保證。吸痰管宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管。柔軟可防止吸痰管過硬對氣管黏膜的機械刺激和損傷，透明則易于鑒別分泌物的性質(zhì)。吸痰管外徑一般不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2［2］，過粗會造成呼吸道有效通氣量不夠或形成死腔，嚴重時可引起支氣管痙攣、呼吸困難，甚至伴有血液動力學的改變，過細會影響吸痰效果，使痰液在有效的時間內(nèi)不能完全吸出，導致吸痰次數(shù)增加或痰液蓄積易形成痰痂。吸痰時可將富含氧的氣體從呼吸道中吸出，肺容積的減少可能會導致肺不張、肺順應(yīng)性降低，氧飽和度下降，如監(jiān)測和應(yīng)用不當，可引起嚴重的低血氧癥和左心衰竭。俞琬如等［3］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，頻繁吸痰(≥8次/d)是引發(fā)感染的一個重要因素，并且會刺激患者造成不能耐受，以致產(chǎn)生對抗治療及恐懼心理。反復吸痰增加呼吸道黏膜的損傷、破壞呼吸道黏膜屏障，增加感染機會，所以盡量減少吸痰次數(shù)，以改善有效吸氧時間［4］。另外若不能吸凈氣道分泌物，將引起氣道分泌物干涸阻塞，下呼吸道分泌物潴留致結(jié)痂阻塞氣道，導致呼吸道功能嚴重損害，使肺通氣量降低，引起缺氧、高碳酸血癥和肺部嚴重感染，還可引起顱內(nèi)壓增高［5］，常危及患者生命。

2 相關(guān)吸痰管影響因素

2.1 吸痰方式 氣道內(nèi)吸引分為開放式吸痰系統(tǒng)(open suctioning system，OSS)和密閉式吸痰系統(tǒng)(closed suctioning system，CSS)。OSS為傳統(tǒng)的吸痰方式。開放式吸痰管由管體和接頭組成，吸痰時需斷開呼吸機再進行負壓吸引。密閉式吸痰管由保護套、高質(zhì)量硅膠管、吸痰管頭端注水孔、尾端控制鈕組成。將吸痰管頭端T型套口分別接氣管插管(或氣切導管)及呼吸機管路，類似三通，尾端接吸引器，當吸痰管伸至所需深度時，按下控制鈕就形成負壓抽吸系統(tǒng)，整個吸痰過程都是在密閉情況下完成。

與開放式吸痰管相比，吸痰時使用密閉式吸痰管，由于不斷開呼吸機，不中斷供氧，因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的癥狀，保持吸氣末正壓通氣［6］，避免肺容積的急劇下降，減少肺萎陷的發(fā)生，CSS可顯著減少機械通氣患者心率變化和平均動脈壓波動，同時降低心律失常的發(fā)生率，從而減輕吸痰對患者呼吸和心血管系統(tǒng)所造成的不利影響［7］。采用CSS吸痰的時間較OSS吸痰的時間明顯縮短(減少約1 min)，這對缺氧患者維持氧合及保證持續(xù)氧輸送是個極為重要的保證［8］。

但密閉式吸痰管也有不足之處［7］，有研究結(jié)果顯示，使用密閉式吸痰管易造成氣道損傷［6］，甚至氣管內(nèi)出血［9］。Jongerden等［10］對接受CSS與OSS的機械通氣患者的實驗進行Meta分析，入選了15個實驗，結(jié)果在VAP的發(fā)生率上沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，使用密閉式吸痰管可以影響氣道內(nèi)細菌的定殖，增加氣道內(nèi)細菌定殖的發(fā)生率，且每天更換CSS較應(yīng)用OSS經(jīng)濟耗費多。Topeli等［11］的研究顯示，使用密閉式吸痰管可以增加微生物的耐藥性。

CSS吸痰由于具有減少環(huán)境污染、交叉污染、對心肺呼吸影響小、減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露、減輕護士的工作量的特點在臨床上得以越來越廣泛地使用。

2.2 吸痰管型號、質(zhì)地 成人的氣道直徑約為2.0～2.5 cm。吸痰管的外徑(OD)與氣管插管的內(nèi)徑(ID)比(OD/ID)應(yīng)＜0.5，氣管插管內(nèi)直徑及其可用的吸痰管的號碼對照如下［2］，氣管插管的直徑號碼 7.0，7.5，8.0，9.0，10.0，可用吸痰管的號碼分別為 Fr:10(ID∶3.3 mm)，F(xiàn)r:10(ID:3.3 mm)，F(xiàn)r:12(ID∶4.0 mm)，F(xiàn)r:12(ID∶4.0mm)，F(xiàn)r:14(ID∶4.7 mm)。兩管的比例越小，意味著有更多的空間讓空氣進人氣道［5］。周鳳關(guān)等［12］在同一負壓下分別用8號和16號吸痰管行氣管內(nèi)吸引，吸痰前血氧飽度參數(shù)2組比較差異無統(tǒng)計學意義，但吸痰時用16號管血氧飽和度下降明顯，存在著低氧血癥惡化的危險因素。8號吸痰管外徑比各大型號吸痰管小，在氣管套管內(nèi)所占的比例小，余留的空隙大，氣道正壓進氣相對較多，肺內(nèi)所需O2得到了及時和部分的補償，從而減輕了吸引過程的缺O(jiān)2持續(xù)狀態(tài)。與吸痰的效果相比，在同一負壓下，8號吸痰管吸引力大，更易將痰液吸出。通過應(yīng)用比較，聚氧乙烯(PVC)材料制作的8號吸痰管，軟硬適中，吸引時無靜電，對患者刺激性小，在0.04 MPa負壓下不被吸癟，在常規(guī)有效的氣道濕化護理情況下，稀、稠痰液吸引暢通;更適合氣管切開長期機械通氣、氣管狹窄和閉式吸痰的患者應(yīng)用。而大型號吸痰管適合用于對嘔吐物的吸引。

黃麗娟［13］關(guān)于不同型號吸痰管對吸痰負壓影響的試驗1說明不同型號(內(nèi)徑)的吸痰管對吸痰負壓有直接的影響:吸痰管內(nèi)徑越小，導致的負壓越接近吸痰器所設(shè)置的負壓。試驗4說明不同型號(內(nèi)徑)的吸痰管完全浸在液體中吸引時都可以達到吸痰器設(shè)置的負壓值。因此，部分特殊機械通氣患者吸痰時，常會用到型號較小的吸痰管，這時應(yīng)該考慮到將吸引負壓適當降低，以防吸痰管側(cè)孔對局部黏膜的吸力過大而造成損傷。吸痰管不能停留在一個固定的位置進行吸引，以兔吸住黏膜后達到設(shè)置的負壓，造成黏膜損傷。俞湘蓓等［14］對50例建立人工氣道的患者用硅膠管和橡膠管吸痰，比較兩種吸痰管對氣管黏膜的損傷情況，結(jié)果硅膠吸痰管引起氣管黏膜損傷率為7.14%，橡膠管為81.82%。吸痰管太硬容易損傷氣管壁，太軟的易在插入過程中打折或被負壓吸扁而使吸引不暢。臨床上已用柔韌性好的硅膠管代替了質(zhì)地硬的橡膠管。

2.3 吸痰管側(cè)孔 多孔吸痰管的吸附能力較強，且多孔吸痰管因有側(cè)孔的存在，所以吸附力的方向不同，它不但有頂端開口正對腔隙方向的吸附力，且還有側(cè)孔的環(huán)繞管腔方向的吸附力，黃麗娟［13］關(guān)于不同型號吸痰管對吸痰負壓影響的實驗已表明側(cè)孔的多少不影響負壓，吸痰管可設(shè)置不同方向的側(cè)孔，以便吸出不同方向的痰液，或者當一個側(cè)孔被黏稠的痰液堵塞時，其他側(cè)孔還可以吸引痰液。多側(cè)孔吸痰管可以自己制作，馮玉芳等［15］使用自制的多側(cè)孔吸痰管給患者吸痰，避免了常規(guī)吸痰管在呼吸道分泌物較多時常阻塞頂端開口或側(cè)孔的弊病，無1例因體位變化或痰液堵塞而影響吸痰效果，減少了患者痛苦。同時吸痰次數(shù)的減少，帶走的氧氣也相對比較少，因此可有效減低低氧血癥的發(fā)生率。

劉建華［16］則認為對于對于痰液和黏膜來說，側(cè)孔的吸附力并無選擇性。其對多孔吸痰管與單直孔吸痰管在相同條件的吸痰技術(shù)操作中進行對比研究，以觀察單直孔吸痰管在非直視吸痰中防止黏膜損傷出血的效果。通過對80例患者采用不同吸痰管吸痰的臨床研究說明，應(yīng)用單直孔吸痰管吸引口腔、咽喉部的分泌物時，可集中吸引負壓，減少黏膜損傷出血，有效地降低了因黏膜損傷出血后水腫而導致的呼吸道狹窄。嚴呂芳等［17］分別使用單側(cè)孔和多側(cè)孔吸痰管對40例患者進行吸痰效果的比較，兩種吸痰管效果差異無統(tǒng)計學意義，但單側(cè)孔需旋轉(zhuǎn)360°才能吸盡某一部位痰液，而雙側(cè)孔只需旋轉(zhuǎn)180°就可以達到相同效果，這對縮短吸痰時間，減輕患者因持續(xù)吸引造成的缺氧，有一定意義。目前在關(guān)于多側(cè)孔的數(shù)量或距離對吸痰的效果或縮短時間的問題上鮮有報道，無準確的研究結(jié)果指導臨床，故需要更為大型的隨機、對照的臨床實驗及更加嚴密的分析方法來進行分析，以期得到更加準確的信息指導臨床護理工作。

3 吸痰管的改進成果

3.1 吸痰管改進法 目前臨床對吸痰管的改進已進行了大量研究，國外文獻中一項對于麻痹豬的試驗研究結(jié)果表明，用他們設(shè)計的新型雙腔氣管導管插管，會減少吸痰的不良反應(yīng)，補償負壓吸引過程中引起氣道壓力的降低［18］。此外，王玉紅等［19］在通過機械通氣患者自身對照試驗中表明，使用其研制的一次性充氧式吸痰管吸痰比同型號普通吸痰管能顯著提高患者動脈氧分壓，采用充氧式吸痰管吸痰，其優(yōu)點是在吸痰過程中不中斷氧氣供給，從而減少或避免低氧血癥的發(fā)生，提高了吸痰操作的安全性，有利于患者順利康復。

3.2 硅膠胃管代替法 代書紅等［20］在新生患兒出生后和分泌物較多時吸痰，通過反復試驗比較，得出結(jié)論為硅膠胃管的開口直徑為0.18 cm圓孔3個，一次性6F吸痰管的開口直徑為0.25 cm圓孔2個，因此，在統(tǒng)一的負壓(-16 kPa)情況下，使用一次性6F吸痰管比硅膠胃管更容易帶走體內(nèi)的氧氣而出現(xiàn)缺氧癥狀，使用硅膠胃管組患兒出現(xiàn)缺氧癥狀例數(shù)比使用吸痰管組少，血氧飽和度高，使用吸痰管組患兒經(jīng)過給予鼻導管氧氣吸入1～2 L/min后血氧飽和度明顯上升，說明使用硅膠胃管吸痰效果好。

3.3 軟化吸痰管法 常規(guī)用的硅膠吸痰管前端不夠柔軟，資料顯示，深部吸痰會損傷氣道黏膜，增加出血和感染機會，吸痰管的反復接觸是造成氣道黏膜損傷的原因［21］，并可刺激出現(xiàn)喉頭痙攣、嗆咳等癥狀。韋鳳新［22］通過將普通一次性用吸痰管的前端浸泡到已煮沸5～10 min的純凈水150～200 m l中1～3 s以軟化吸痰管，采用深部吸痰法對氣管切開術(shù)后患者吸痰試驗表明，通過軟化吸痰管前端，就能從容插入深部吸痰，可明顯地減少吸痰引起的以上癥狀，提高患者對吸痰的耐受力，家屬易于接受。每次吸痰，護士可在15 s內(nèi)充分吸痰，徹底清除左右支氣管內(nèi)黏稠分泌物、假膜、壞死碎屑等，保持長時間氣道通暢，達到預防肺部感染，又使吸痰次數(shù)減少，是一種人性化而安全、有效的氣管內(nèi)吸痰方式。

總之，機械通氣患者吸痰管的選擇尤為重要，臨床上應(yīng)結(jié)合科室和患者的實際情況選擇合適的吸痰方式，可根據(jù)痰液性狀不同采用不同的吸痰管，如對稀薄痰液，用較細多孔的硅膠軟管并用低負壓吸引，在短時間可將痰液吸凈，且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對氣管黏膜的機械刺激和損傷;對較黏稠痰液應(yīng)選擇較粗的硅膠軟管，直接置入痰液中，邊吸邊螺旋式向上吸引，避兔在氣管內(nèi)反復上下提插。李德鳳［23］認為吸痰管除粗細選擇外，吸痰管的柔韌度及硬度也應(yīng)選擇，一般臨床上，由于導管長，摩擦力大，氣管插管者選用硬度稍大的醫(yī)用塑料吸痰管，而氣管切開選用柔韌度好，相容性好的硅膠吸痰管，既保證患者安全又能有效吸痰。

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