連續(xù)性腎臟替代治療在感染性休克致急性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

蘇慶玲

感染性休克是常見(jiàn)的危重癥之一，短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，其發(fā)病機(jī)制主要與全身劇烈炎癥反應(yīng)中所釋放的各種炎癥介質(zhì)造成的損害有關(guān)［1］，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)對(duì)清除各種炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用已在許多研究［2，3］中證實(shí)。CRRT的護(hù)理工作量大、技術(shù)要求較高，護(hù)理質(zhì)量能否得到保證是CRRT成功的關(guān)鍵。我院ICU 2009年1月～2010年6月采用CRRT治療9例感染性休克致急性腎功能衰竭(ARF)的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者9例，男6例，女3例。年齡37～72歲。均為感染性休克并發(fā)ARF，休克繼發(fā)于重癥肺炎3例，敗血癥2例，腸道感染2例，膽道感染1例，腹膜炎1例。

1.2 方法

CRRT方式為連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，使用意大利Manufacturer生產(chǎn)的PRISMA血液凈化機(jī)及配套管路，采用Seldinger技術(shù)行靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，其中經(jīng)股靜脈置管4例，經(jīng)頸靜脈置管5例，本組患者均使用PRISMA CRRT機(jī)，AN69濾過(guò)器，每24 h更換3～4次;置換液自行配制。治療過(guò)程中根據(jù)患者的生化指標(biāo)及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)濃度及酸堿濃度，置換液速度2 000 ml/h，血流量100～120 ml/min，治療劑量48 L/d，采取24 h連續(xù)治療，持續(xù)3～8 d。

1.3 結(jié)果

本組9例患者中行CRRT治療41例次，每例患者治療次數(shù)2～16例次，其中6例治療24 h后生命體征穩(wěn)定，血管活性藥物逐漸減量或停用，意識(shí)狀態(tài)明顯改善，生化結(jié)果、pH值、電解質(zhì)趨于正常，成功轉(zhuǎn)出ICU;3例死亡，死亡原因均為MOF(其中1例家屬自動(dòng)放棄)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

感染性休克致ARF病情危重，患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，對(duì)治療失去信心，大量血液被引出體外，易使患者感到恐懼，出現(xiàn)煩燥、厭倦等悲觀情緒，所以應(yīng)在整個(gè)護(hù)理過(guò)程做好心理護(hù)理。協(xié)助醫(yī)師向患者及家屬解釋CRRT治療的相關(guān)問(wèn)題，如治療目的、重要性及注意事項(xiàng)，語(yǔ)言盡量通俗，以消除恐懼，取得合作，列舉治療成功的病例進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立治療的信心。

2.2 治療參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)

感染性休克會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，此類患者循環(huán)極不穩(wěn)定，容易發(fā)生低血壓影響重要臟器的血液灌流。CRRT時(shí)血液濾過(guò)置換液的大量應(yīng)用也影響循環(huán)的穩(wěn)定性，所以在治療過(guò)程中準(zhǔn)確地獲取血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并據(jù)此合理的設(shè)置和調(diào)節(jié)血流量、超濾量、置換液的速度顯得尤為重要。

上機(jī)前測(cè)定患者的血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治黾爸讣庋且粤私獠∏榧白兓?。每次配置換液前復(fù)查血?dú)夥治觯⒏鶕?jù)檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整置換液鉀、鈉、鈣、鎂濃度，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。每1 h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、透析動(dòng)脈壓合理調(diào)節(jié)血流量、置換液速度和超濾量，及時(shí)調(diào)整血管活性藥的用量。CVVH治療時(shí)根據(jù)出入量結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，隨時(shí)適當(dāng)調(diào)整血流速度和超濾量。當(dāng)心率增快，血壓下降(＜90/50 mmHg)，CVP下降(＜4 cmH2O)時(shí)應(yīng)考慮血流速度過(guò)快，超濾量過(guò)大，應(yīng)減慢血流速度、降低超濾速度或加快補(bǔ)液速度及調(diào)整血管活性藥物速度，以維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。本組有5例次在治療中發(fā)生低血壓，CVP 1～3 cmH2O。經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿等處理后血壓回升。CRRT治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)從低流量、低超濾開(kāi)始治療，根據(jù)患者對(duì)治療的耐受情況及每小時(shí)液體輸入量，調(diào)節(jié)血流量及超濾量，防止因超濾過(guò)多使血壓更低而加大血管活性藥物用量。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化

行CVVH治療期間由專人護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。感染性休克引起全身炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)為體溫增高或體溫過(guò)低，CRRT時(shí)大量低于體溫的置換液快速進(jìn)入體內(nèi)，體內(nèi)血液引出體外循環(huán)致熱量散發(fā)，常引起患者體溫過(guò)低。體溫過(guò)低的患者應(yīng)提高室內(nèi)溫度，加電熱毯，通過(guò)調(diào)節(jié)置換液的溫度控制患者的體溫。高熱患者使用解熱鎮(zhèn)痛劑或物理降溫。對(duì)于高熱患者，當(dāng)其體溫降至正常后，應(yīng)將置換液溫度設(shè)置為高于正常體溫1～2℃，避免過(guò)低溫的出現(xiàn)。

2.4 體外循環(huán)通路護(hù)理

2.4.1 保持管路通暢 感染性休克的患者往往多變，如屈膝、屈髖、自己扯拉管子造，血路扭曲、脫落造成血流量不足，機(jī)應(yīng)及時(shí)做好保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑拔管。并密切觀察動(dòng)脈管道有否扭曲落或斷開(kāi)，翻身時(shí)應(yīng)特別注意。股靜伴神志不清、煩躁、體位 成單針雙腔管導(dǎo)管貼壁 器報(bào)警停泵而致凝血。 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止意外 、折疊，防止管路受壓、脫 脈置管患者翻身時(shí)采用軸式翻身法，一人固定穿刺側(cè)肢體，并將機(jī)器調(diào)至換袋模式，避免引血不暢動(dòng)脈高壓報(bào)警。翻身后出現(xiàn)頻繁的壓力報(bào)警時(shí)，應(yīng)考慮為導(dǎo)管貼壁，要及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)將動(dòng)靜脈端調(diào)換，減少搬動(dòng)患者。吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰時(shí)間少于15 s，機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰管，避免吸痰時(shí)刺激患者引起壓力升高致引血不暢報(bào)警。頸內(nèi)靜脈置管患者翻身至置管一側(cè)時(shí)避免身體過(guò)于傾斜，以防導(dǎo)管貼壁。同時(shí)頸內(nèi)靜脈置管患者頭部要呈正中位，不能側(cè)向置管側(cè)。本組有留置氣管插管伴煩躁者3例，經(jīng)采用咪達(dá)唑侖或丙泊酚微泵靜脈推注后，患者保持安靜，減少了因血管通路原因?qū)е碌牟槐匾C(jī)。

2.4.2 凝血監(jiān)測(cè)與抗凝技術(shù) CRRT是連續(xù)的體外循環(huán)，易引起凝血，治療期間應(yīng)避免輸入血小板、紅細(xì)胞、脂肪乳、立止血等液體以防止濾器堵塞，抗凝劑的使用也十分關(guān)鍵。凝血通常最先發(fā)生在血濾器，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓、濾前壓、跨膜壓，仔細(xì)觀察血濾器端蓋上的血液是否均勻分布，血濾器上的纖維顏色有無(wú)變深或呈索條狀，濾出液流出是否暢通?？梢蔀V器凝血時(shí)采用生理鹽水沖洗濾器，觀察其凝血狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。本組采用低分子肝素或用生理鹽水沖管抗凝，采用前稀釋法，每1～2 h關(guān)閉動(dòng)脈端穿刺導(dǎo)管，用生理鹽水沖洗管道和濾器，觀察濾器的顏色，有無(wú)血塊，如出現(xiàn)血濾器顏色變深、變黑、跨膜壓增高，提示濾器有凝血現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)更換濾器，減少血液有形成分的丟失。本組有2例患者出現(xiàn)跨膜壓高，濾器堵塞，予以更換后繼續(xù)治療。

2.4.3 血流引出不暢的處理 CRRT治療需血泵驅(qū)動(dòng)血液至體外循環(huán)途經(jīng)血濾器，血路中任何部位連接不良均可造成不良后果。血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后，應(yīng)及時(shí)更換，防止空氣由置換液管路進(jìn)入血液，引起凝血［4］。低動(dòng)脈壓報(bào)警提示血流引出不暢，患者嗆咳或吸痰時(shí)可引起引血不暢，故上呼吸機(jī)的患者需注意氣道管理，吸痰輕柔，吸痰時(shí)間盡量縮短，避免停機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起濾器凝血。本組中出現(xiàn)2例引血不暢，1例因?qū)Ч苜N靜脈管壁，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置后可改善，另1例更換動(dòng)靜脈兩端管路可改善。

2.5 合理安排抗菌藥物輸液順序

抗菌藥物治療是感染性休克患者治療的重點(diǎn)。因?yàn)V過(guò)器通透性較大，大、中分子均可濾過(guò)，所以合理安排抗菌藥物輸液順序是治療的重要一環(huán)［5］，常選用2～3種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，因此給藥時(shí)必須注意在CRRT治療的間歇期給藥，避免藥物被稀釋后濾出過(guò)多、進(jìn)入體內(nèi)量減少所致藥效下降。

2.6 預(yù)防感染

長(zhǎng)期留置中心靜脈插管易合并感染，尤其在上機(jī)和撤機(jī)接管時(shí)，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺口有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。Tanriover等［6］報(bào)道，在行短時(shí)血濾后導(dǎo)管感染發(fā)生率為0.7% ～1.5%。同時(shí)還需保持病房的清潔，地面、桌面、儀器用消毒酒精擦拭，減少陪護(hù)，謝絕探視，減少感染機(jī)會(huì)。本組病例做血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染。

3 小結(jié)

隨著人們對(duì)ARF病理生理及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，單純ARF死亡率已明顯下降，但重癥ARF，如感染性休克致ARF的死亡率卻沒(méi)有下降。CRRT是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的血液凈化技術(shù)，以其具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，連續(xù)、緩慢、等滲地清除溶質(zhì)和水分，低血壓發(fā)生率少，比血液透析更為近似生理狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，在重癥ARF治療中得到了較廣泛的應(yīng)用。對(duì)感染性休克致ARF患者及早進(jìn)行CRRT，在治療過(guò)程中精心的護(hù)理，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，隨時(shí)調(diào)整治療參數(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定和血管通路的通暢，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證血液凈化順利進(jìn)行，是提高搶救成功率和保證療效的關(guān)鍵。

［1］ 黎沾良主編.現(xiàn)代危重病學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998:56.

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