鼻飼液溫度對重型顱腦損傷患者亞低溫狀態(tài)的影響

謝勇瓊 楊志宏 李 紅

亞低溫治療是應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫方法，使患者體溫處于一種可控制的低溫狀態(tài)以達到治療的目的[1]。近年來，研究證實亞低溫治療對重型顱腦損傷患者有很好的治療效果[2，3]。但在亞低溫治療期間，機體各組織器官代謝水平明顯下降，影響了體內(nèi)各系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮。進食對人的體溫、脈搏、血壓有所影響[4]，且不同的飲食溫度對機體的生理機能也有影響[5，6]。因此，亞低溫治療患者鼻飼時如果鼻飼液的溫度不當(dāng)，就會影響患者亞低溫狀態(tài)。但亞低溫治療患者如需鼻飼時，其鼻飼液的溫度以多少為宜，目前學(xué)者說法不一。為探討鼻飼液溫度對重型顱腦損傷患者亞低溫狀態(tài)的影響，筆者對本院神經(jīng)外科應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷患者進行分組觀察，為預(yù)防控制亞低溫治療患者并發(fā)癥和提高?？谱o理質(zhì)量提供科學(xué)理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2007年1月～2009年5月入院時無心腦血管和消化系統(tǒng)疾病、無嚴(yán)重肝腎功能不全病史患者，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的腦室引流術(shù)后并應(yīng)用亞低溫治療的重型顱腦損傷患者72例，隨機分為對照組和觀察組各36例。對照組男21例，女15例。年齡19 ～55歲，平均(40.93 ±14.71)歲。入院時GCS為(5.41±1.63)分。亞低溫治療時間1～11 d，平均(5.29 ±1.12)d;觀察組男23例，女13例。年齡18～56歲，平均(41.12 ±14.23)歲。入院時 GCS為(5.38 ±1.70)分，亞低溫治療時間2 ～10 d，平均(5.31 ±1.17)d。兩組患者在性別、年齡、病情、亞低溫治療時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 亞低溫治療方法 患者入院住進神經(jīng)外科亞低溫病房后，即采用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測患者肛溫(T)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒縮壓(DBP)、無創(chuàng)血氧飽和度(SaO2)、顱內(nèi)壓(ICP)。在誘導(dǎo)降溫肛溫達到34～35℃時，將冰毯毯面溫度設(shè)置在(12±2)℃，冬眠藥為NS 500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+阿曲庫胺200 mg，滴速根據(jù)患者生命體征、寒戰(zhàn)、煩燥等情況調(diào)節(jié)，但鼻飼過程中及鼻飼完畢30 min內(nèi)盡量保持冬眠藥滴速一致，電腦微量泵控制滴速。所有患者均予雷尼替丁0.15 g靜脈注射，2次/d。

1.2.2 鼻飼方法 《護理學(xué)基礎(chǔ)》教材規(guī)定，需鼻飼的患者其鼻飼液溫度為38～40℃，每次鼻飼量不超200 ml[4]，但并沒有提到亞低溫治療患者如需鼻飼時其鼻飼液溫度。結(jié)合文獻[1，7]，對照組鼻飼液溫度為38～40℃，觀察組鼻飼液溫度為30～32℃。兩組治療開始第1 d即進行鼻飼，第1次鼻飼量100 ml左右，以后每次增加50～100 ml，經(jīng)2～3次增加到 200 ml。鼻飼速度 15 ml/min[8]。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)于每次鼻飼前及鼻飼完畢時、鼻飼完畢后15、30 min 監(jiān)測并記錄 T、HR、SBP、DBP、SaO2、ICP。(2)每12 h查胃液隱血1次，每天化驗大便隱血1次，未排便者開塞露通便取標(biāo)本，若胃液或大便隱血連續(xù)3次出現(xiàn)陽性，即診斷為消化道出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果以(±s)表示，兩組患者鼻飼前、后各時段的生理指標(biāo)采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用獨立樣本校正 χ2檢驗。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻飼前后各生理指標(biāo)變化比較(表1)

表1 兩組患者鼻飼前后各生理指標(biāo)變化 (±s)

表1 兩組患者鼻飼前后各生理指標(biāo)變化 (±s)

組別 T(℃) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SaO2(%) ICP(mmHg)對照組(n=36)鼻飼前 34.56 ±0.35 74.61 ±5.55 115.07 ±7.09 74.19 ±4.00 97.27 ±1.01 12.82 ±3.71鼻飼完畢時 34.64 ±0.35 75.20 ±5.87 115.29 ±6.99 74.20 ±4.03 97.20 ±1.18 13.60 ±3.66鼻飼完畢15 min 34.57 ±0.34 75.19 ±5.90 115.27 ±6.91 74.16 ±3.96 97.26 ±1.01 12.86 ±3.79鼻飼完畢30 min 34.54 ±0.33 74.83 ±5.94 115.06 ±6.89 73.27 ±3.72 97.29 ±1.02 12.83 ±3.74觀察組(n=36)鼻飼前 34.46 ±0.29 77.50 ±10.22 113.73 ±7.78 70.79 ±4.95 97.19 ±1.14 12.97 ±3.15鼻飼完畢時 34.48 ±0.30 78.03 ±9.75 113.89 ±7.80 70.91 ±4.92 97.14 ±1.09 13.00 ±3.14鼻飼完畢15 min 34.45 ±0.29 78.17 ±9.36 113.74 ±7.77 71.01 ±4.95 97.20 ±1.04 12.95 ±3.17鼻飼完畢30 min 34.45 ±0.28 77.56 ±9.98 114.00 ±7.79 70.87 ±4.84 97.16 ±1.09 12.98 ±3.13

兩組患者鼻飼前后HR、BP、SaO2值變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但對照組鼻飼完畢時的T和ICP高于鼻飼前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而觀察組無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者消化道出血發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者消化道出血發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 亞低溫治療期間鼻飼液溫度對患者生理機能的影響

亞低溫即輕中度低溫(28～35℃)，且具有良好的腦保護作用[9]。動物實驗證明，亞低溫能抑制興奮性氨基酸的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少乳酸堆積，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[10]。臨床上已被用來治療重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓;原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷;重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱;各種原因所致的心搏驟停[9]。故亞低溫治療有利于重型顱腦損傷患者的恢復(fù)。但在亞低溫治療期間，患者肛溫控制在34～35℃之間，全身的基礎(chǔ)代謝處于低溫狀態(tài)，影響了體內(nèi)各系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮。由此可見，亞低溫治療期間，鼻飼時如果鼻飼液的溫度不當(dāng)，就會造成患者生理活動的變化，從而影響患者亞低溫狀態(tài)。史倩等[1，6]報道，亞低溫治療患者如需鼻飼時，飲食溫度以30～32℃為宜或不能超過當(dāng)時體溫，以免影響患者體溫，但并沒有報道鼻飼液溫度過高對患者亞低溫狀態(tài)影響的具體指標(biāo)，也沒有報道對患者體溫影響的具體數(shù)據(jù)。具體分析如下:(1)進食對人的體溫有影響，可使脈搏增快、血壓升高[4]。(2)不同體質(zhì)的正常人和患者對飲食溫度的要求不一樣。在進食及之后短時間內(nèi)，不同溫度的飲食對體熱有影響[5]。(3)實驗表明，體溫每降低1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦氧代謝率可降低5.5%，從而增加腦對缺氧的耐受性，達到腦保護作用[11]。(4)林福軍等[12]報道，腦溫很小的變化在實驗性腦缺血的損害中產(chǎn)生重大影響。因此，亞低溫治療過程中，如果鼻飼液溫度過高，會影響患者體溫，引起顱內(nèi)壓波動，加重病情。由表1可見，對照組鼻飼完畢時的T和ICP高于鼻飼前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 亞低溫治療期間鼻飼液溫度對患者消化道的影響

低溫時，機體各組織器官代謝水平明顯下降，胃腸蠕動減弱，排空延遲[13];加之低溫狀態(tài)下血小板減少，凝血功能障礙[14]，以及冬眠藥的應(yīng)用，使胃腸道平滑肌張力降低，胃腸道應(yīng)激改變，胃酸分泌增多等原因，如需鼻飼時，鼻飼液的溫度及其相關(guān)的護理措施稍有不當(dāng)，就會造成胃黏膜的理化性損傷，極易引起上消化道出血。

3.3 亞低溫治療時的護理要點

3.3.1 環(huán)境要求 病室每日開窗通風(fēng)3～4次，每次30 min;每日用紫外線進行空氣消毒2次;每日用含氯消毒液拖地3次，擦洗桌椅、床架1次;室溫控制在18℃左右，濕度在60%～70%;每月進行病室空氣及物體表面細(xì)菌學(xué)監(jiān)測1次。且由專人治療、護理，醫(yī)護人員進入監(jiān)護室要嚴(yán)格更衣、換鞋，戴口罩、帽子。

3.3.2 基礎(chǔ)護理 患者由于不經(jīng)口進食和飲水，口、舌、咽容易干裂和發(fā)炎，因此，每日口腔護理2次;加強皮膚護理，每日擦身2次，每2 h進行1次有效的拍背和翻身，每小時從下到上、從內(nèi)到外按摩患者背部5～10 min，以促進背部血液循環(huán)，防止皮膚受損。

3.3.3 體位要求 亞低溫治療期間，護理人員應(yīng)安置患者保持側(cè)臥位，鼻飼時抬高床頭30°～45°，取左側(cè)臥位，鼻飼完畢保持此體位30～60 min，以防食物反流造成誤吸。且每次鼻飼前應(yīng)先檢查胃潴留情況，如果抽吸胃內(nèi)容物達150 ml停止鼻飼 2 ～8 h[15]。

3.3.4 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔等生命體征的變化，24 h連續(xù)動態(tài)監(jiān)察肛溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓[16]，每小時記錄1次，如有變化隨時記錄，并及時向醫(yī)師報告處理。12 h測血氣分析、血糖、電解質(zhì)1次。嚴(yán)密觀察胃液、大便及各種導(dǎo)管引流液的顏色、量、性質(zhì);制訂相應(yīng)護理措施，做好呼吸道、消化道及各種導(dǎo)管的護理[17];嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開術(shù)后護理，保持呼吸道通暢;并認(rèn)真做好腦室外引流的觀察和護理。

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