心理干預(yù)在伴有心理障礙的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用觀察

黃秀麗 胡德龍

黃秀麗:女，本科，主管護(hù)師

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因不明，以慢性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾?。?］。其病理為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，同時(shí)還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等內(nèi)臟器官。因病程長(zhǎng)，目前還不能有效的醫(yī)治，患者長(zhǎng)期承受著病痛的折磨和巨大的心理壓力，擔(dān)心致殘、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用高、自理能力差等問(wèn)題，容易導(dǎo)致不同程度的心理障礙，el－Miedany等［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA患者抑郁癥狀的檢出率是66.2%，焦慮癥狀的檢出率是70.0%。所以筆者對(duì)伴有心理障礙的38例RA患者進(jìn)行心理干預(yù)，以減輕患者心理障礙及改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2008年3月～2010年3月伴有心理障礙問(wèn)題的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者76例，均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各38例。治療組男8例，女30例。年齡23～76歲，平均46.2歲。病程在1～16年。有不同程度的關(guān)節(jié)炎癥狀、關(guān)節(jié)明顯畸形和部分功能喪失等;對(duì)照組男7例，女31例。年齡21～72歲，平均50.1歲。病程在1.5～17年。有不同程度的關(guān)節(jié)炎癥狀、關(guān)節(jié)明顯畸形和部分功能喪失等。兩組患者在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度方面比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予藥物治療及進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 認(rèn)知 －行為療法 基本步驟［4］:首先患者必須了解和認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展、變化規(guī)律及其治療對(duì)策，正確掌握治療方法，積極治療，及早控制。應(yīng)承認(rèn)和面對(duì)事實(shí)，不要恐懼和整日去想如何發(fā)生殘疾、長(zhǎng)期臥床或輪椅生活的問(wèn)題，要從思想上蔑視疾病，用精神力量去消除痛苦、焦慮、悲觀和失望等負(fù)性情緒。護(hù)士也要真誠(chéng)的理解和接受并鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的苦惱與苦悶，使其產(chǎn)生共鳴和被理解，護(hù)理人員不對(duì)患者的看法給予評(píng)價(jià)，而是引導(dǎo)患者從客觀的角度自己進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助患者提高認(rèn)知和應(yīng)對(duì)能力，為患者提供應(yīng)對(duì)策略，如樂(lè)觀應(yīng)對(duì)、盡量往好處想、努力保持正常的生活而不被問(wèn)題所困擾、夢(mèng)想一個(gè)美好的生活等［5］。通過(guò)交流溝通，發(fā)現(xiàn)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，運(yùn)用治療性的語(yǔ)言，如鼓勵(lì)、安慰、解釋、指導(dǎo)、啟發(fā)、支持和保證等方法幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，矯正不良行為，使患者精神上得到支持，改變不良的心理素質(zhì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力，以利于緩解癥狀［6］。

1.2.2 消除依賴心理 首先要積極配合治療，但是不要全部依賴醫(yī)師與藥物，俗語(yǔ)說(shuō)“三分治療、七分養(yǎng)”，隨著病情的發(fā)展可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、畸形，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙直至喪失，使患者工作和生活受到很大影響，甚至不能自理。所以，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行各種關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高機(jī)體免疫力，有益于疾病的治療和康復(fù)，鍛煉原則應(yīng)遵循:(1)活動(dòng)量從小量開始逐漸增大。(2)各種關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助完成，鍛煉從受累輕的關(guān)節(jié)到受累重的關(guān)節(jié)。(3)側(cè)重點(diǎn)為影響日常活動(dòng)的大關(guān)節(jié)。(4)掌握以恢復(fù)功能為主，糾正外觀畸形為輔，尤其要注意手、肘、肩及髖、膝關(guān)節(jié)的功能改善;再次，給患者講述功能鍛煉的重要性，在日常生活中，鼓勵(lì)患者做一些力所能及的事情，也是一種功能鍛煉，以減輕、減緩疾病的發(fā)展。

1.2.3 增強(qiáng)患者信心 由于此病病程長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，加之關(guān)節(jié)的疼痛、畸形、功能喪失等因素。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療效果不明顯，易出現(xiàn)消極、情緒低落等不良反應(yīng)，此時(shí)對(duì)疾病治療失去信心。護(hù)士應(yīng)為患者講述類風(fēng)濕病的治療前景，在疾病的進(jìn)展期可能治療措施的效果不明顯，但并不代表對(duì)整個(gè)疾病過(guò)程無(wú)利，也不等于無(wú)效，應(yīng)當(dāng)具體分析治療效果，并請(qǐng)恢復(fù)較好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，用溫和的語(yǔ)言進(jìn)行開導(dǎo)，運(yùn)用豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者交流談心，讓其了解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖可致殘，但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，只要堅(jiān)持正規(guī)用藥和持之以恒的綜合治療，80%以上的患者可以長(zhǎng)期緩解和治愈。

1.2.4 健康教育 包括:(1)對(duì)RA患者詳細(xì)講解疾病知識(shí)、發(fā)放RA健康教育宣傳資料、定期組織風(fēng)濕免疫科專家進(jìn)行專題講座等，以提高其對(duì)疾病的認(rèn)知程度。(2)針對(duì)交流溝通發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤認(rèn)知的問(wèn)題，采用互動(dòng)方法，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范演示進(jìn)行行為訓(xùn)練，指導(dǎo)患者自我護(hù)理(早期接受正規(guī)治療、正確用藥指導(dǎo)及生活宜忌等)、保健常識(shí)(防止關(guān)節(jié)損傷、功能鍛煉等)的注意事項(xiàng)。(3)設(shè)立咨詢小組，開通咨詢熱線電話，隨時(shí)解決患者的疑問(wèn);定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者情況，隨時(shí)解答患者的問(wèn)題。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

患者于心理干預(yù)前、心理干預(yù)后4周，分別應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)分，兩個(gè)量表評(píng)分采用4分制:1分表示偶爾或無(wú)，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是。將所有項(xiàng)目得分相加，分?jǐn)?shù)越高，反映焦慮、抑郁程度越重;生活質(zhì)量評(píng)定參考萬(wàn)崇華［7］等翻譯、回譯的生活質(zhì)量量表中文簡(jiǎn)表，作者選擇部分項(xiàng)目(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、疼痛等)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者心理干預(yù)前焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評(píng)分及心理干預(yù)4周后焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);治療組心理干預(yù)前后焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評(píng)分的比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

心理干預(yù)前兩組之間評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);治療組心理干預(yù)前后評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.01);心理干預(yù)4周后，治療組與對(duì)照組評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);故認(rèn)為治療組對(duì)改善焦慮、抑郁效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 (±s，分)

表1 兩組患者心理干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 (±s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

項(xiàng)目 治療組(n=38)對(duì)照組(n=38)周后焦慮 43.2±5.9＊△ 27.3±5.3＊＊△ 44.7±6.3* 33.1±6.7心理干預(yù)前 心理干預(yù)4周后 心理干預(yù)前 心理干預(yù)4＊＊＊＊抑郁 46.1±6.1＊△ 28.4±5.7＊＊△ 47.3±5.8* 34.9±6.2

2.2 兩組患者心理干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

心理干預(yù)前兩組之間評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);治療組心理干預(yù)前后評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.01);心理干預(yù)4周后，治療組與對(duì)照組評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);故認(rèn)為治療組對(duì)改善生活質(zhì)量效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心理干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (± s，分)

表2 兩組患者心理干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (± s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

項(xiàng)目 治療組(n=38)對(duì)照組(n=38)周后軀體功能 2.35±0.86＊△ 1.59±0.33＊＊△ 2.29±0.83* 2.31±0.78心理干預(yù)前 心理干預(yù)4周后 心理干預(yù)前 心理干預(yù)4＊＊＊＊角色功能 2.76±0.98＊△ 1.61±0.52＊＊△ 2.61±0.91* 2.57±0.66＊＊認(rèn)知功能 1.82±0.31＊△ 1.66±0.23＊＊△ 1.85±0.37* 1.87±0.26＊＊情緒功能 2.10±0.44＊△ 1.51±0.39＊＊△ 2.21±0.38* 2.28±0.29＊＊社會(huì)功能 2.81 ±0.63* 2.64 ±0.57 2.77 ±0.51* 2.67 ±0.46疼痛 2.68±0.67＊△ 1.69±0.52＊＊△ 2.76±0.63* 2.71±0.52

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病、病程長(zhǎng)、呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程［8］，在我國(guó)發(fā)病率為 0.5% ～1.0%［9］，有關(guān) RA患者心理健康方面，F(xiàn)ex等［10］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RA患者出現(xiàn)功能障礙，更多地感到精神壓抑，大多有焦慮、抑郁等悲觀情緒，這對(duì)患者的生理功能、心理狀態(tài)均有不同程度的負(fù)面影響。隨著生活水平的提高，患者不僅重視生理上的健康，也強(qiáng)調(diào)心理、社會(huì)方面的健康，而護(hù)理人員是患者最親密接觸的群體，能夠發(fā)揮其職業(yè)優(yōu)勢(shì)為患者提供心理干預(yù)，解決患者的心理問(wèn)題，是提高護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要方面，也是每個(gè)護(hù)理人員的職責(zé)。故作者對(duì)伴有心理障礙問(wèn)題的RA患者進(jìn)行心理干預(yù)，以觀察此措施為患者帶來(lái)的影響。經(jīng)過(guò)4周心理干預(yù)后治療組的焦慮、抑郁評(píng)分分別為(27.3 ±5.3)分與(28.4 ±5.7)分，對(duì)照組焦慮、抑郁評(píng)分分別為(33.1 ±6.7)分與(34.9±6.2)分，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明經(jīng)過(guò)心理干預(yù)的RA患者其焦慮、抑郁均得到了緩解。心理干預(yù)4周后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分項(xiàng)目:軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、疼痛癥狀評(píng)分比較P＜0.05，提示治療組對(duì)改善生活質(zhì)量效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

有效心理干預(yù)的常用方法有認(rèn)知療法、認(rèn)知行為療法、精神動(dòng)力心理治療、健康教育、社會(huì)支持等。作者根據(jù)自身對(duì)心理干預(yù)方法掌握的程度，選擇了認(rèn)知行為療法和健康教育作為對(duì)RA患者進(jìn)行心理干預(yù)。認(rèn)知行為療法較多地涉及放松訓(xùn)練、生物反饋、社會(huì)應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練、問(wèn)題解決方式的訓(xùn)練等，以幫助患者改變不正確的認(rèn)知，調(diào)整其錯(cuò)誤、歪曲的思維和信念，是消除其不適當(dāng)行為和不良情緒反應(yīng)的關(guān)鍵。RA患者常因病程長(zhǎng)，無(wú)有效的醫(yī)治，患者長(zhǎng)期承受著病痛的折磨，承受著巨大的心理壓力，擔(dān)心致殘、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用高，自理能力差等問(wèn)題，導(dǎo)致不同程度的心理障礙，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行健康教育以提高其對(duì)疾病的認(rèn)知程度，指導(dǎo)患者自我護(hù)理(早期接受正規(guī)治療、正確用藥指導(dǎo)及生活宜忌等)、保健常識(shí)(防止關(guān)節(jié)損傷、功能鍛煉等)的注意事項(xiàng)，盡量消除患者的悲觀情緒，同時(shí)還以自己的飽滿情緒來(lái)感染患者戰(zhàn)勝疾病。

以上是針對(duì)RA患者存在的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題和非正常情緒，護(hù)理人員運(yùn)用認(rèn)知－行為療法和健康教育療法相結(jié)合，對(duì)護(hù)理對(duì)象的精神方面給予調(diào)適，并結(jié)合具體情況給予指導(dǎo)，特別對(duì)關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾的患者，通過(guò)主動(dòng)、熱情的態(tài)度，激發(fā)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使伴有心理障礙的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者負(fù)性情緒得到了緩解，生活質(zhì)量明顯提高。

［1］蔣 明，張奉春主編.風(fēng)濕病診斷與診斷評(píng)析［M］.上海:上?？茖W(xué)出版社，2004:79－80.

［2］el－ Miedany YM，el－ Rasheed AH.Is anxiety a more common disorder than depression in rheumatoid arthritis［J］.Joint Bone Spine，2002，69(3):300 －306.

［3］陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:2322.

［4］張黎明.臨床心理護(hù)理方法探討(下)［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(2):75－76.

［5］張 俐主編.護(hù)理心理學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:39.

［6］劉啟華，王玉玲，張 鶴，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者焦慮抑郁心理的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，10(10):729－731.

［7］Hipkins J，Whitworth M，Tarrier N，et al.Social support，anxiety and depression after chemotherapy for ovarian cancer:a prospective study［J］.Br J Health Psychol，2004，9(4):569 － 581.

［8］陳美好，陳新娣，張小珍.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心理障礙的護(hù)理對(duì)策及效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(14):21 －23.

［9］吳紅花，張洪波.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的心理健康狀況及相關(guān)因素［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24(2):123 －125.

［10］Fex E，Larsson BM，Nived K，et al.Effect of rheumatoid arthritis on work status and social and leisure time actives in patients followed 8 years from onset［J］.J Rheumatol，1998，25(1):44 －50.