腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

周美珍

（浙江省溫州平陽縣人民醫(yī)院泌尿科，浙江 溫州 325400)

腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

周美珍

（浙江省溫州平陽縣人民醫(yī)院泌尿科，浙江 溫州 325400)

目的探討腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)本院2008年7月～2010年11月行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例的并發(fā)癥情況及護(hù)理效果進(jìn)行回溯式分析研究。結(jié)果17例患者的手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間為（107.1±12.3)min，平均出血量為（81.2±7.3)ml，留置引流管平均時(shí)間（4.6±1.3)d，患者術(shù)后至出院平均時(shí)間為（9.2±2.1)d，雙J管的平均留置時(shí)間為（38.4±8.6)d。并發(fā)癥方面則腹膜后腔出血、漏尿、血尿和尿路刺激癥、雙J管上移各有1例，后經(jīng)護(hù)理及對(duì)癥施治均成功消除。結(jié)論小切口腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、造成創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、綜合醫(yī)療費(fèi)用低等顯著優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理人員臨床加強(qiáng)病情觀察，保持各管道的有效引流，對(duì)于常見并發(fā)癥的先兆癥狀及時(shí)觀察并識(shí)別處理，有助于提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡 離斷式腎盂成形術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理

腎盂輸尿管交界處梗阻（uretero pelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎積水等腎后性腎功能不全的最常見病因。對(duì)UPJO進(jìn)行臨床治療包括很多種方法，例如腔內(nèi)鏡下腎盂內(nèi)切開、逆行球囊等，尤其是開放性Anderson-Hynes手術(shù)，被視為經(jīng)典的治療方式一直廣泛應(yīng)用［1］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其作為微創(chuàng)傷手術(shù)，具備創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快、住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢(shì)，因此，也被應(yīng)用于腎盂輸尿管交界處梗阻的治療，但其有著并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，直接影響了治療后患者的預(yù)后效果［2］。為探討研究腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策，筆者對(duì)我院2008年7月～2010年11月進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例的并發(fā)癥情況及針對(duì)性護(hù)理效果進(jìn)行了回溯式分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2008年7月～2010年11月進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)患者17例為研究對(duì)象，其中男11例，女6例，患者年齡區(qū)間為17～58歲，平均年齡（34.3±5.2)歲?；疾〔课环謩e為左側(cè)9例，右側(cè)8例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)腰部脹痛。所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVP)、輸尿管逆行插管造影和尿路造影（MRU)檢查確診為UPJO梗阻，且伴有不同程度的腎積水。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，在腋后線12肋緣下方約2 cm處作一長(zhǎng)約2 cm的切口，皮膚切開后使用血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，腹膜后腔氣腹制備。按照常規(guī)建立5個(gè)手術(shù)操作通道，于結(jié)腸外緣后腹膜處依次解剖游離患側(cè)的腎周脂肪組織，解剖患側(cè)腎盂以及上段輸尿管。對(duì)病變輸尿管長(zhǎng)度進(jìn)行觀察后，在遠(yuǎn)端將輸尿管離斷并在近端將腎盂離斷。然后依照擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)對(duì)多余腎盂進(jìn)行弧形裁剪，使腎盂口成漏斗狀；將輸尿管斜形切開1.5 cm，去除狹窄段輸尿管，向上牽拉輸尿管并保持與腎盂吻合無張力。對(duì)存在異位血管壓迫的患者，則需將血管置于腎盂對(duì)側(cè)行成形術(shù)。降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無活動(dòng)性出血，經(jīng)髂嵴上套管留置腹膜后引流管一根，關(guān)閉切口。以4-0Dexon線進(jìn)行腎盂輸尿管無張力漏斗狀吻合，內(nèi)置雙J管并在手術(shù)后2～4 d將引流管移除，導(dǎo)尿管留置5～7 d。雙J輸尿管導(dǎo)管留置4～6周后經(jīng)膀胱鏡取出。

1.3 結(jié)果

本組17例患者手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)耗時(shí)72～174 min，平均手術(shù)時(shí)間（107.1±12.3)min，患者術(shù)中出血量52～102 ml，平均出血量（81.2±7.3)ml，留置引流管時(shí)間為3～6 d，平均時(shí)間（4.6±1.3)d?；颊咝g(shù)后至出院時(shí)間為7～12 d，平均（9.2±2.1)d。雙J管的留置時(shí)間為28～56 d，平均留置時(shí)間（38.4±8.6)d。

2 并發(fā)癥護(hù)理

2.1 腹膜后腔出血 腹膜后腔出血主要是由于手術(shù)對(duì)周圍臟器及附近血管造成損傷所引起的。對(duì)于此類患者，應(yīng)密切關(guān)注其生命體征及腹部體征，護(hù)理人員定期查看引流管液的量與性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)患者在短期內(nèi)引流管流出血性液量超過100 ml／h，且臨床觀察伴隨有心率加快、血壓下降的體征特點(diǎn)，則應(yīng)第一時(shí)間告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 漏尿 漏尿也是進(jìn)行了腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)的常見并發(fā)癥之一。造成這一情況的原因是切口縫合不夠嚴(yán)密、吻合口張力過大等。對(duì)此，要求護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后注意觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腎區(qū)脹痛等情況，同時(shí)觀察腎旁引流管的流出液量、性狀以及及導(dǎo)尿管是否通暢。一旦發(fā)現(xiàn)存在切口滲液、腎旁引流管流出尿樣液體或?qū)蚬軆?nèi)出現(xiàn)血塊堵塞導(dǎo)致引流不暢，則應(yīng)作為異常情況立刻上報(bào)醫(yī)生，同時(shí)即刻為患者墊高頭位，以便尿液能自然引流，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行擠捏，并在必要時(shí)使用無菌等滲鹽水對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行低壓沖洗。

2.3 雙J管置入并發(fā)癥

2.3.1 血尿和尿路刺激癥 造成這一情況主要是由于下床活動(dòng)腹壓增高，雙J管刺激腎盂、膀胱黏膜、輸尿管所造成的，這一并發(fā)癥往往在2 d后可以自動(dòng)消除。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者尿液的量、色及活動(dòng)情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)。

2.3.2 感染 由于患者在留置雙J管后進(jìn)行尿液引流，使得輸尿管的蠕動(dòng)較正常情況明顯減弱或消失，同時(shí)由于在輸尿管口的抗反流作用的消失，導(dǎo)致少量尿液通過雙J管流至腎盂，引起逆行感染。對(duì)于此類感染的發(fā)生，應(yīng)注意觀察患者的生命體征及排尿情況，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)感染癥狀則應(yīng)囑患者臥床休息并增加飲水，必要時(shí)可以用等滲鹽水膀胱沖洗。在對(duì)患者拆除導(dǎo)尿管后，應(yīng)囑患者及時(shí)排出尿液避免尿壓增大。同時(shí)告知患者盡可能多吃新鮮水果蔬菜，以保證大小便順暢。

2.3.3 雙J管上移 主要與置管時(shí)下端未完全置入膀胱內(nèi)有關(guān)，同時(shí)也與女性患者尿道相對(duì)較短存在關(guān)系。在治療期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期B超檢測(cè)，并限制患者實(shí)行劇烈活動(dòng)及彎腰下蹲等動(dòng)作，避免發(fā)生咳嗽、便秘等，以免增加腹壓導(dǎo)致雙J管上移。

3 討論

3.1 對(duì)腎盂輸尿管交界處梗阻UPJO患者進(jìn)行開放離斷腎盂成形術(shù)被視為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一手術(shù)方式可以去除病變的腎盂輸尿管連接部，實(shí)現(xiàn)黏膜之間的有效吻合，在縮小擴(kuò)張腎盂的同時(shí)還可以去除并發(fā)腎盂結(jié)石、分離迷走血管或粘連的纖維瘢痕，同時(shí)該法還具備手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、治療效果較好等優(yōu)點(diǎn)，有研究稱可以達(dá)到85%～98%的手術(shù)成功率［3］。但同時(shí)也具備創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛明顯、呼吸受限且容易導(dǎo)致切口感染或切口疝，造成患者術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、整體費(fèi)用高等特點(diǎn)。

3.2 近年來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，多種腹腔鏡腎盂成形術(shù)（離斷性成形術(shù)、Y-V成形術(shù)等)的臨床都有報(bào)道，且效果滿意。腹腔鏡手術(shù)，就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)［4］。其往往使用冷光源提供照明，將直徑在10 mm以內(nèi)的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，并運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上。臨床主治醫(yī)生可以依靠監(jiān)視器屏幕上所顯示的針對(duì)患者器官來自不同角度的圖像對(duì)患者的病情進(jìn)行細(xì)致有效的分析判斷，然后再根據(jù)病情使用特殊腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。目前，腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療輸尿管腎盂連接部狹窄在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，但作為重建性手術(shù)對(duì)操作者要求較高，主要應(yīng)注意入路的選擇、病變部位的分離、輸尿管狹窄段的切除、輸尿管的吻合、雙J管的放置、腎盂積水合并結(jié)石的處理、迷走血管壓迫的處理等方面，同時(shí)對(duì)于既往有患側(cè)腎輸尿管手術(shù)史者、積水不嚴(yán)重的腎內(nèi)型腎盂者，不宜進(jìn)行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)［5］。

3.3 本文結(jié)果顯示，所有17例患者的手術(shù)均獲成功，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患者均無臟器損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)于治療UJPO類疾病有著顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，但由于在這一領(lǐng)域其仍屬于新發(fā)展的術(shù)式，能否成為微創(chuàng)外科時(shí)代治療UPJO新的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要更多病例且覆蓋面更寬的與開放手術(shù)的對(duì)比研究來證實(shí)。從本文中的結(jié)果反映以及文獻(xiàn)報(bào)道情況來看，通過小切口腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、造成創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、綜合醫(yī)療費(fèi)用低等顯著優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理工作的重點(diǎn)是護(hù)理人員臨床加強(qiáng)病情觀察，保持各管道的有效引流，對(duì)于常見并發(fā)癥的先兆癥狀及時(shí)觀察并識(shí)別處理，有助于提高手術(shù)成功率并促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，未來腹腔鏡手術(shù)治療UPJO有望取代開放手術(shù)，成為臨床上的最佳選擇。

［1］李曷燦，朱明.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻［J］.中國綜合臨床，2009，25（11)：1197-1199.

［2］郝鋼躍，呂文成，李軍，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30（2)：111-113.

［3］孟小鑫，殷長(zhǎng)軍，呂強(qiáng)，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄（附56例報(bào)告)［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（2)：1310-1312.

［4］高振利，石磊，楊典東，等.腹腔鏡結(jié)合開放手術(shù)在腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（7)：453-454.

［5］張大宏，劉鋒，李新德.腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（3)：171-173.

Laparoscopic Disarticulation type pyeloplasty Complication Nursing

周美珍（1977－)，女，浙江溫州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

1002-6975（2011)21-1968-03

2011-06-27)