骨科患者術(shù)后疼痛的影響因素與護(hù)理進(jìn)展

韓鳳蓮

術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜反應(yīng)，為所有手術(shù)患者的必經(jīng)歷程，并已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征［1］。國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)也在第2次國(guó)際疼痛會(huì)議提出:疼痛是令人不快的感覺和情緒上的感受，并伴隨著現(xiàn)有的和潛在的組織損傷［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)后疼痛護(hù)理已被列入護(hù)士繼續(xù)教育項(xiàng)目?jī)?nèi)，解除術(shù)后疼痛非常重要，它可提高患者安全感和生活質(zhì)量，提高手術(shù)的成功率。分析骨科術(shù)后患者疼痛的原因，采取有效的護(hù)理干預(yù)，可以減輕患者痛苦，減輕其對(duì)機(jī)體的有害影響。

1 骨科術(shù)后疼痛的定義

術(shù)后疼痛［3］是傷害性刺激對(duì)組織損傷及疾病本身病理改變所發(fā)生的一種機(jī)體反射性、復(fù)雜性的生理反應(yīng)和感知。骨科的術(shù)后疼痛多發(fā)生于術(shù)后2～48 h之內(nèi)，多為較強(qiáng)的急性疼痛，它是機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)［4］。如果炎癥反應(yīng)重，會(huì)加重疼痛，延長(zhǎng)康復(fù)期，所以要設(shè)法滿足患者要求。

2 術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

術(shù)后疼痛可影響全身各系統(tǒng)的功能，進(jìn)而引起一些并發(fā)癥。術(shù)后疼痛與焦慮、抑郁、恐懼、失眠成正相關(guān)，會(huì)引起一系列負(fù)性情緒，影響機(jī)體的軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、植物神經(jīng)內(nèi)臟反應(yīng)和復(fù)雜的心理反應(yīng)。

2.1 軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng) (1)對(duì)呼吸的影響。劇烈的疼痛使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸淺而急促，甚至呼吸困難。(2)對(duì)血壓的影響?；颊咧?、重、極度疼痛時(shí)均表現(xiàn)收縮壓明顯升高。(3)對(duì)功能鍛煉的影響。不少患者因?yàn)閼峙绿弁床桓一顒?dòng)鍛煉，影響了功能恢復(fù)。

2.2 植物神經(jīng)內(nèi)臟反應(yīng) (1)疼痛刺激可引起內(nèi)分泌功能紊亂，分解代謝增加，體溫升高。(2)輕度疼痛可引起心跳加快、血壓升高;劇烈疼痛可造成心率減慢，偶爾可導(dǎo)致心跳驟停。(3)嚴(yán)重疼痛引起胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退。(4)疼痛影響睡眠質(zhì)量，甚至導(dǎo)致失眠。

2.3 心理反應(yīng) 疼痛引起的心理反應(yīng)最常見的是恐懼和憂慮，長(zhǎng)期疼痛的折磨還容易使患者產(chǎn)生悲觀絕望甚至輕生的念頭而患上抑郁癥。江華［5］認(rèn)為，疼痛人群的抑郁發(fā)生率和抑郁人群的疼痛發(fā)生率均高于各自單發(fā)的發(fā)生率，在疼痛癥狀的患者中，有31%～100%的患者合并有抑郁癥狀。

3 骨科術(shù)后疼痛的影響因素

3.1 個(gè)體因素 患者的年齡、性別、性格、受教育程度、對(duì)疼痛知識(shí)的了解程度不同，對(duì)疼痛的耐受力也不同。疼痛的閘門控制理論也得出，不同文化素質(zhì)的人對(duì)疼痛刺激的耐受性有明顯的個(gè)體差異［6］。

3.2 創(chuàng)傷性因素 如手術(shù)、骨折、截肢等引起的患肢的刺痛、鈍痛、幻覺痛，術(shù)后患者翻身或移動(dòng)時(shí)的張力而致切口疼痛，同時(shí)血腫及敷料的壓迫也是影響疼痛的重要因素。

3.3 與護(hù)理人員有關(guān)的因素 護(hù)理人員缺乏足夠的疼痛知識(shí)，對(duì)有效止痛的重要性了解不深，不能正確認(rèn)識(shí)止痛藥物，還存在“恐痛”心理。國(guó)外調(diào)查表明許多護(hù)理人員仍然缺乏疼痛知識(shí)，國(guó)內(nèi)調(diào)查也顯示護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后疼痛存在較大差異，護(hù)理人員自身技術(shù)與知識(shí)水平影響他們對(duì)術(shù)后疼痛的處理態(tài)度［7］。林貴平［8］報(bào)道顯示護(hù)理人員對(duì)疼痛的評(píng)估不足及錯(cuò)誤評(píng)估，大多數(shù)是評(píng)估低于患者的自我感覺，患者疼痛往往比護(hù)理人員想象的更嚴(yán)重。

4 骨科術(shù)后疼痛的護(hù)理

4.1 疼痛的評(píng)估 疼痛評(píng)估是疼痛控制關(guān)鍵的第1步，只有客觀、全面地評(píng)估和記錄疼痛，才能達(dá)到減輕疼痛的目的。

線性視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分法(VAS)［9］:該方法為日本學(xué)者發(fā)明，是應(yīng)用最廣泛的單維測(cè)量工具。0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛。最后了解患者對(duì)疼痛的感受處在標(biāo)尺的哪個(gè)位置。但VAS不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。

口述評(píng)分法［10］:讓患者自我敘述疼痛的程度，按0～10分次序報(bào)告，0分為無痛，10分為劇痛。向患者提問并記錄:疼痛是何時(shí)才開始的，疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，自我認(rèn)為疼痛的原因及如何止痛，疼痛后肢體有何改變等。此法可以對(duì)疼痛及相關(guān)因素做全面的評(píng)估，為護(hù)理措施的制訂與實(shí)施提供可靠的依據(jù)。

語言評(píng)價(jià)法［11］:是一種評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的方法，讓患者從所給的一系列描述疼痛的形容詞中挑選出符合自身疼痛程度的關(guān)鍵詞。該方法的優(yōu)點(diǎn)是易于被醫(yī)務(wù)人員和患者所接受，缺點(diǎn)是受患者主觀因素的影響較大。

“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估法［12］:“長(zhǎng)海痛尺”是將數(shù)字疼痛量表(NRS)和口述分級(jí)評(píng)分法(VRS－5)有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法，在VAS－5的基礎(chǔ)上，對(duì)疼痛標(biāo)尺做出具體解釋。使患者更容易接受，結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確，減少疼痛評(píng)估誤差。

簡(jiǎn)化的麥—吉疼痛問卷［13］:是護(hù)士對(duì)初次住院的患者了解其疼痛的估價(jià)表，它將疼痛程度用目測(cè)直觀疼痛標(biāo)尺表示，并在印好的人體正面、背面、側(cè)面圖上畫出疼痛的部位(患者或護(hù)士畫)，護(hù)士記錄疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、止痛措施及疼痛對(duì)患者的食欲、睡眠、注意力、情緒、社交活動(dòng)的影響。經(jīng)反復(fù)應(yīng)用表明該方法設(shè)計(jì)合理、實(shí)用性強(qiáng)。

除以上的方法外，護(hù)理人員還應(yīng)全面了解有關(guān)患者疼痛的資料，如疼痛的性質(zhì)、部位、節(jié)律性和程度;觀察患者疼痛時(shí)的反應(yīng)、疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀以及患者對(duì)疼痛的態(tài)度等。

4.2 疼痛的護(hù)理

4.2.1 一般護(hù)理 (1)體位舒適。妥善保護(hù)傷肢，制動(dòng)肢體，將患肢擺放于功能位，健側(cè)臥位，避免傷口污染和再度損傷，解除因缺血、腫脹引起的疼痛。谷沫麗［14］報(bào)道對(duì)骨科術(shù)后肢體受限的患者協(xié)助翻身，按摩受壓處，保持臥位舒適，全身肌肉放松，能提高痛閾。(2)環(huán)境舒適。保持病室整潔舒適、安靜、光線柔和，操作輕柔，減少疼痛的刺激。嘈雜煩亂的環(huán)境會(huì)誘發(fā)或加重疼痛。(3)主動(dòng)服務(wù)。主動(dòng)介紹醫(yī)師、護(hù)士，主動(dòng)詢問病情，了解家庭情況，幫助患者解決實(shí)際困難。

4.2.2 舒適護(hù)理 不同年齡、文化背景、個(gè)人經(jīng)歷對(duì)疼痛刺激的耐受性不同，所以要根據(jù)患者的年齡、性格傾向、文化背景等有針對(duì)性地進(jìn)行“舒適護(hù)理”?！笆孢m護(hù)理”［15］能使人在心理、生理、社交等方面達(dá)到愉快的狀態(tài)，它是讓患者根據(jù)自己的興趣愛好進(jìn)行選擇，如:(1)分散注意力法，包括視覺分散法(看電視、讀小說、讀報(bào)紙);聽力分散法(聽音樂、聽故事)和觸覺分散法(按摩皮膚)。(2)幽默法，給患者講笑話或講幽默電視劇、小品等。(3)放松法，在音樂輔助下進(jìn)行各種訓(xùn)練，包括深呼吸、慢節(jié)律呼吸。(4)皮膚刺激法［16，17］，冷敷、熱敷、按摩、皮膚擦劑(如活絡(luò)油)、微波紅外線等。

4.2.3 護(hù)士教育 護(hù)士要正確認(rèn)識(shí)疼痛，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛并及時(shí)止痛。疼痛是患者的主觀感覺，要改變過去“術(shù)后疼痛是正常的”錯(cuò)誤認(rèn)為。護(hù)士要積極與患者進(jìn)行良好的溝通交流，把握患者病情及情感變化。有研究發(fā)現(xiàn)患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛程度的認(rèn)識(shí)差異很大，而且醫(yī)護(hù)人員對(duì)判斷疼痛的程度較患者的自我感覺輕1個(gè)等級(jí)以上［18］。

做好患者術(shù)前術(shù)后教育，教育包括對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛評(píng)估的方法，止痛的重要性及方法。通過對(duì)患者的教育，讓患者對(duì)術(shù)后疼痛有控制感及消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮情緒，并及時(shí)報(bào)告疼痛，以便及時(shí)止痛。

4.2.4 疼痛藥的護(hù)理

4.2.4.1 預(yù)防性用藥 對(duì)疼痛原因清楚、性質(zhì)明確的患者，如手術(shù)切口疼痛，應(yīng)采用預(yù)防用藥和定時(shí)用藥，而不是等患者疼痛的難以忍受時(shí)再用藥。預(yù)防性用藥所需劑量比疼痛劇烈時(shí)必需用藥劑量小的多，且鎮(zhèn)痛效果好，可起到事半功倍的效果。

4.2.4.2 鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用 骨科手術(shù)術(shù)中可直接為患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，手術(shù)鎮(zhèn)痛可使用靜脈鎮(zhèn)痛泵和硬膜外鎮(zhèn)痛泵。靜脈鎮(zhèn)痛泵要注意保持三通接頭的通暢，而硬膜外鎮(zhèn)痛泵要注意保持敷料的清潔、干燥。

4.2.4.3 止痛藥的應(yīng)用 害怕麻醉止痛藥成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，就要學(xué)會(huì)區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別。世界麻醉學(xué)家聯(lián)盟建議治療急性疼痛時(shí)采用階梯療法［18］，第一階段對(duì)于劇烈的疼痛用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥;第二階段用外周作用藥或阿片類藥鎮(zhèn)痛;最后一個(gè)階段，用芬必得等非阿片類藥即可控制疼痛。用藥后注意觀察藥物的不良反應(yīng)。值得提出的是，不要過分擔(dān)心藥物成癮性。大量研究表明，無論麻醉藥的劑量多大，用時(shí)多久，在麻醉鎮(zhèn)痛患者中成癮的發(fā)生率小于1%［19］。美國(guó)也有一項(xiàng)研究證明，在1.2萬例用過麻醉藥的患者中，僅有4例成癮［20］。陳冬萍［21］對(duì)456例骨科患者的疼痛管理報(bào)道中說在使用藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，制定嚴(yán)格按時(shí)給藥原則，按照藥物規(guī)定的不同時(shí)間給藥，無論當(dāng)時(shí)患者是否疼痛發(fā)作，均不按需給藥，保證疼痛的連續(xù)緩解。

5 小結(jié)

疼痛不是單純的生理現(xiàn)象，而是受生理、心理、社會(huì)環(huán)境和文化素質(zhì)等多種因素影響的獨(dú)特主觀感受，是臨床最常見癥狀之一，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對(duì)患者體位有非常嚴(yán)格的限制及術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛。疼痛致機(jī)體植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分必系統(tǒng)混亂，影響傷口的恢復(fù)，加重病情惡化。正確的疼痛評(píng)估、及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)可以減輕患者的痛苦，縮短病程，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。

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