干燥綜合征合并股骨頭壞死患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理

魏 冉

干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性干燥綜合征(primary sjogren's syndrome，PSS)在我國人群中的患病率為0.3% ～0.7%，以女性多見，發(fā)病年齡多在40～50歲［1］。伴隨著糖皮質(zhì)激素治療PSS的廣泛應(yīng)用，近年來股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis ofthe femoralhead，ANFH)已成為PSS常見并發(fā)癥之一，并已成為影響患者生存質(zhì)量的重要因素。由于PSS發(fā)病年齡較輕并可引起多系統(tǒng)病變，從而存在著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高感染率、高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，其圍手術(shù)期護(hù)理有一定難度。我科對15例PSS合并中晚期ANFH的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過圍手術(shù)期的精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年6月～2010年11月，我科室對15例PSS合并中晚期ANFH的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男1例，女14例。年齡40～58歲，平均年齡53.26歲。所有患者均有2年以上的PSS病史，并均已采用劑量不等的糖皮質(zhì)激素治療。所有病例均為單髖置換。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因患有PSS、自我形象改變、疼痛、肢體功能障礙、經(jīng)濟(jì)壓力及面對手術(shù)，表現(xiàn)出情緒低落的狀態(tài)，并有焦慮、抑郁、恐懼表現(xiàn)。護(hù)士根據(jù)其心理特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)的必要性，介紹其優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方法和成功率，使患者了解到通過手術(shù)可以解除髖部疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。同時(shí)介紹成功病例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)遵醫(yī)意識，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)過多科室協(xié)作評估手術(shù)耐受力，嚴(yán)格把握手術(shù)指征后，評估患者的全身情況，制定護(hù)理計(jì)劃;常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)野皮膚，準(zhǔn)備好大小便器;對身體其他部位有潛在感染灶者，術(shù)前3 d應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。

2.1.3 健康教育 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰以及雙上肢的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以增加肺活量，提高肺功能，避免或減少術(shù)后出現(xiàn)墜積性肺炎或其他肺部疾患;指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，利用雙上肢和健側(cè)下肢支撐起臀部的方法放置便器，避免術(shù)后出現(xiàn)尿、便潴留;練習(xí)患肢直腿抬高、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸及股四頭肌等長收縮等主動(dòng)活動(dòng)［2］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患肢穿防旋鞋，外展15°～30°，雙腿間置梯形枕防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋;抬高患肢高于心臟水平20°～25°，利用重力原理促進(jìn)靜脈回流［3］。及時(shí)更換切口敷料，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)并保持其引流通暢。

2.2.2 生命體征觀察 術(shù)后觀察生命體征與意識的變化，注意體溫的波動(dòng)。本組患者中有5例在術(shù)后5 d內(nèi)體溫波動(dòng)在37.5～38.4℃，查看切口周圍無紅、腫、熱、痛，血培養(yǎng)陰性，經(jīng)中醫(yī)免疫科會診后維持原糖皮質(zhì)激素用藥量，進(jìn)行物理降溫處理，1 d內(nèi)者體溫降至正常，均未出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 本組患者術(shù)前術(shù)后均給予肝腎功能和心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，說明PPS并未累及心、肝、腎臟等大器官。因此給予患者低鹽、低脂肪、高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素、高鈣易消化飲食。忌進(jìn)餐過多過快，忌生冷及刺激性飲食［4］。

2.2.4 用藥指導(dǎo) 在中醫(yī)免疫科會診意見的指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用激素并服藥到口，向患者講解按時(shí)按量用藥的重要性，避免患者出現(xiàn)自行減藥或停藥的不遵醫(yī)行為。手術(shù)前12 h至術(shù)后7 d使用低分子肝素，使用期間嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜、牙齦有無出血現(xiàn)象，有無血尿、黑便及頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血跡象并監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能［5］。

2.2.5 預(yù)防深靜脈血栓的形成 抬高術(shù)肢，且注意避免在膝下墊枕而致腘窩血管受壓引起靜脈血液回流不暢［6］。觀察小腿周徑、是否腫脹、腓腸肌觸痛及肢體的活動(dòng)、肌力變化，觀察術(shù)肢皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否正常及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況［3］。在行雙下肢血管彩超判斷無血管栓子的情況下，行空氣壓力波治療儀輔助治療，2次/d，30 min/次，以利靜脈血液回流，減輕血液淤滯。囑患者多飲水，避免血液呈高凝狀態(tài)。保持大便通暢，避免負(fù)壓增高而致下肢靜脈血液回流受阻，從而增加深靜脈血栓形成的幾率。

2.2.6 預(yù)防假體脫位 患者由于長期服用激素導(dǎo)致膠原纖維的代謝受影響，往往存在著周圍軟組織攣縮與明顯的骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致假體松動(dòng)。為避免髖關(guān)節(jié)脫位，護(hù)理中注意嚴(yán)格控制患者體位，正確搬運(yùn)，指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身以及放置大便器，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。在使用激素的同時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗骨質(zhì)疏松藥物如阿侖磷酸鈉，能助于增加局部骨密度，預(yù)防假體松動(dòng)［7］。

3 功能鍛煉

向患者及家屬講解功能鍛煉的目的，取得患者的理解及配合。(1)術(shù)后麻醉消失后即鼓勵(lì)患者行股四頭肌的收縮及踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸活動(dòng)［8］。(2)術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)向主動(dòng)過渡。患者取仰臥位，收縮股四頭肌，緩慢將患肢足跟向臀部滑行，使髖關(guān)節(jié)屈曲足尖保持向前，注意屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛和假體脫出，同時(shí)進(jìn)行健肢和上肢練習(xí)，以增加運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性［9］。(3)3～5 d后下地扶拐站立，10 d后床邊扶拐行走，3～6周后單拐或棄拐逐步負(fù)重功能鍛煉。

4 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)進(jìn)行出院宣教。告誡患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用激素及抗骨質(zhì)疏松藥物，并按時(shí)復(fù)診調(diào)整藥量;適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)以促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，并囑患者注意不過度彎腰、不盤腿、不負(fù)重、不側(cè)臥、不坐矮板凳等。

5 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能顯著改善PSS合并ANFH患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，改善病情。本組15例患者通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，并采取了有針對性的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及健康教育，明顯減輕了患者痛苦，減少了并發(fā)癥，使手術(shù)達(dá)到滿意的效果;改善了患者的精神狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量。

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［2］ 孫愛華.健康教育在人工髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，4(4):95 －96.

［3］ 劉云風(fēng).人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)［J］.臨床誤診誤治，2009，7(2):51 －52.

［4］ 張曉麗.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)52例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(2):68.

［5］ 王 麗.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］.臨床誤診誤治，2009，11(2):87 －88.

［6］ 呂鳳云.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)54例深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(23):52.

［7］ 郭予立，史占軍.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的隨訪體會［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2007，1(3):16 －20.

［8］ 楊 萍.認(rèn)知行為療法對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能訓(xùn)練的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(26):49.

［9］ 曹 民，韓 雪.對人工髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)護(hù)理［J］.臨床誤診誤治，2007，11(20):91 －92.