神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合腹腔鏡行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)

韓 磊，趙 明，徐 欣，尤 宇，王重韌，趙四軍

(河南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450003)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，計算機輔助神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)于21世紀(jì)末廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，它是影像學(xué)技術(shù)、計算機技術(shù)、立體定向技術(shù)和人工智能技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，在虛擬的數(shù)字影像與實際神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動態(tài)的聯(lián)系［1］。而腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病，亦是臨床上比較棘手的疾病之一，往往需手術(shù)治療，在各種原因和類型的腦積水治療中，側(cè)腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)常被臨床醫(yī)師采用。盡管操作簡單，手術(shù)效果良好，但手術(shù)并發(fā)癥較多:如分流管阻塞、脫出、感染、引流過度、排異反應(yīng)等，而以分流管堵塞最為常見，一旦發(fā)生，分流手術(shù)即失敗。為解決此難題，各國學(xué)者進行了很多工作。利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)及腹腔鏡技術(shù)是其中最為有益的嘗試。2009年3月至2010年11月，我科聯(lián)合普外科治療團隊?wèi)?yīng)用美敦力公司最新紅外線被動誘導(dǎo)計算機導(dǎo)航系統(tǒng)(Stealth Station System)及腹腔鏡技術(shù)對17例不同情況的腦積水患者進行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例，其中男性患者9例，女性8例，年齡最大75歲，最小9歲，平均年齡38.1歲。術(shù)前均行CT或MR檢查證實為腦積水。其中中腦導(dǎo)水管狹窄并腦積水1例，第四腦室腫瘤術(shù)后并發(fā)腦積水1例，小腦腫瘤術(shù)后腦積水1例，松果體區(qū)腫瘤并腦積水6例，丘腦腫瘤4例，垂體瘤術(shù)后并腦積水1例，顱咽管瘤并腦積水1例，交通性腦積水2例。臨床癥狀以頭痛、嘔吐多見，達15例，大小便失禁、智能減退達6例，步態(tài)不穩(wěn)7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行腦脊液(常規(guī)、生化)檢查，無顱內(nèi)感染及蛋白含量低于5 g/L。以顱內(nèi)壓的測定為標(biāo)準(zhǔn)，選擇壓力不同的分流管。分流管采用Medtronic公司:低壓管1例，中壓管16例。術(shù)前均行頭顱連續(xù)薄層CT檢查，層厚1.25 mm，可視病情選擇是否增強掃描。掃描范圍包括鼻尖至頭頂區(qū)域，數(shù)據(jù)刻盤后輸入到導(dǎo)航計劃系統(tǒng)工作站，應(yīng)用導(dǎo)航工作站重建三維CT影像，重塑出側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤等的三維圖像。術(shù)前規(guī)劃出腦室穿刺入點、穿刺路徑及預(yù)定到達深度、部位。病人全麻后，頭架固定，所有患者均采用激光表面輪廓法進行注冊，先將導(dǎo)航探針進行工具注冊，然后對準(zhǔn)鼻尖、眉心、左側(cè)眶上眉心旁3 cm 3點完成特定注冊點匹配，接著將導(dǎo)航探針尖部緊貼患者頭面部皮膚進行注冊點采集(須400個以上)，導(dǎo)航系統(tǒng)能夠據(jù)此計算并通過重建獲得掃描區(qū)域的三維形態(tài)輪廓，同時與系統(tǒng)內(nèi)影像資料所重建所得的三維圖像進行配準(zhǔn)注冊，誤差在3 mm以內(nèi)系統(tǒng)默認(rèn)通行。匹配完成后利用鼻尖、眉心、內(nèi)眥、外眥、鼻中隔、外耳孔等固定結(jié)構(gòu)進行校驗，校驗無誤后，即可開始手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 利用導(dǎo)航探針在皮膚上標(biāo)記出“術(shù)前規(guī)劃的穿刺入點”，并設(shè)計皮膚切口、皮下通行路線。消毒手術(shù)區(qū)域并鋪巾，切開皮膚到達顱骨，導(dǎo)航探針再次確認(rèn)“穿刺入點”，并在此點鉆1骨孔，“+”字切開硬腦膜，電凝腦皮質(zhì)后，更換分流手術(shù)專用導(dǎo)航手柄，手柄尖端細長與分流管腦室端相匹配，導(dǎo)航系統(tǒng)默認(rèn)手柄尖端與分流管腦室端頭部融合并實時顯示，調(diào)整分流手術(shù)專用導(dǎo)航手柄尾端使穿刺方向沿導(dǎo)航探針指引的“術(shù)前規(guī)劃的腦室穿刺路徑”前行，避開脈絡(luò)叢、腫瘤、腦室壁等結(jié)構(gòu)，到達預(yù)定深度后拔出分流手術(shù)導(dǎo)航手柄，見腦脊液涌出，腦室穿刺即成功。固定分流管腦室端并連接分流閥門。另于皮下打一隧道至上腹部劍突下，采用常規(guī)的“三孔法”分別于劍突下切口、臍下切口、右腋前肋緣下切口導(dǎo)入腹腔鏡系統(tǒng)，在腹腔鏡直視下將分流管腹腔端放置于左側(cè)直腸陷窩，觀察到分流管腹腔端腦脊液流出通暢，手術(shù)即成功，分別縫合頭部及腹部切口。腦室穿刺部位為側(cè)腦室額角或三角區(qū)。分流閥門的位置:放置于同側(cè)皮下距顱骨穿刺點約2～4 cm皮下。術(shù)前30 min及術(shù)后3～5 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

17例患者行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)均獲得成功，分流管頭端位于側(cè)腦室預(yù)設(shè)位置，其中額角7例，三角區(qū)7例，室間孔區(qū)4例。全部患者于術(shù)后2周、3月、6月及12月分別行頭顱CT檢查，與術(shù)前CT相比較:腦室明顯縮小者12例，部分縮小者4例，維持原狀者1例。術(shù)后隨訪1～2 a均無分流管阻塞、顱內(nèi)感染及腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

神經(jīng)導(dǎo)航是基于圖像引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，在近20年內(nèi)發(fā)展并成熟起來，具有定位準(zhǔn)確、實時追蹤、優(yōu)化手術(shù)路徑、提高手術(shù)質(zhì)量、減少損傷等優(yōu)點，1997年北京天壇醫(yī)院、上海華山醫(yī)院相繼從國外引進神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，目前在我國處于普及應(yīng)用階段，顯示出強大的優(yōu)越性。腦脊液分流手術(shù)是治療腦積水的主要方法，其中以側(cè)腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)為首選。傳統(tǒng)的手術(shù)方法雖然其手術(shù)方式較簡單，但術(shù)后并發(fā)癥也較多，分流裝置的阻塞及術(shù)后感染最為常見。以側(cè)腦室額角穿刺為例，穿刺點在冠狀縫前和中線旁各2.5 cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道假想線，深度不超過5 cm，落空感后再深入2～3 cm［2］。顯而易見，此傳統(tǒng)的方法強調(diào)經(jīng)驗及感覺，不能根據(jù)腦室大小個體化的往往易出現(xiàn)分流管腦室端長度不足或過長，分流管緊貼脈絡(luò)叢或側(cè)腦室內(nèi)外側(cè)壁，甚至穿透腫瘤，有時須反復(fù)穿刺才能到達腦室，術(shù)后易發(fā)生阻塞。采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下分流時我們體會到具有以下優(yōu)勢:①術(shù)前即確定了穿刺點、穿刺路徑及到達深度;避免了腦室分流管過長時穿破腦室壁插入腦實質(zhì)內(nèi)造成堵塞或因置管太短而使分流管在擴大的腦室縮小后退縮到腦室內(nèi)致阻塞;②術(shù)中能避開堵塞分流管的結(jié)構(gòu)如脈絡(luò)叢、腫瘤等;③實時追蹤引導(dǎo)，一次性穿刺成功;避免了反復(fù)穿刺造成腦室內(nèi)出血和脫落腦屑堵塞分流管。另外在神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用中，我們體會到應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航分流需注意以下幾點:①額角穿刺時，術(shù)前應(yīng)設(shè)計好穿刺點、分流管通行路徑與頭釘、頭架的關(guān)系，保證充足的消毒安全范圍及舒適的手術(shù)操作體位，我們體會到以側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點更方便;②穿刺過程中，避免釋放腦脊液使腦組織飄移引起誤差。雖然神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)部分增加了患者的治療費用，但是與常規(guī)V-P分流術(shù)相比較具有明顯優(yōu)勢，實現(xiàn)了患者治療的個體化，進一步降低手術(shù)并發(fā)癥，減少因堵管進行二次手術(shù)的可能性。

分流管腹腔端堵塞較腦室端更為常見，往往是由于大網(wǎng)膜包繞、周圍炎癥等［3］。如何解決分流管腹腔端包裹成了各國學(xué)者研究的重點，1993年Shivevink報道了利用腹腔鏡固定分流管末端于網(wǎng)膜孔附近，效果滿意［4］。1999年Khaitan報道了10例腹腔鏡輔助下分流手術(shù)，效果滿意［5］。我們體會到利用腹腔鏡技術(shù)有效解決了此類問題，在腹腔鏡輔助下，術(shù)者直視下操作，可直接觀察到分流管放置的位置和長度及放置后腦脊液的流出是否通暢，證實分流效果;同時減少了脂肪液化、腹壁疝、感染等并發(fā)癥;而腹腔鏡技術(shù)操作使腹腔處于半封閉狀態(tài)，減少了腹腔內(nèi)粘連及感染的幾率;從而保證了分流管腹腔端的手術(shù)效果。

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)，是發(fā)展成熟的臨床應(yīng)用技術(shù)，將此類技術(shù)應(yīng)用于腦室腹腔分流術(shù)能明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥，近期已顯出了明顯的優(yōu)越性，但由于本組病例例數(shù)有限，且追蹤時間不長，遠期效果是否有優(yōu)越性尚待觀察。

［1］周良輔.神經(jīng)導(dǎo)航外科學(xué)(第1版)［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2008.1-34.

［2］段國升，朱誠.神經(jīng)外科學(xué)(第2版)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.57-59.

［3］李少鵬，王成林.腹腔鏡技術(shù)在腦室—腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2002，18(10):913-914.

［4］Schievink WI，Wharen RE Jr，Reimer R，et al.Laparoscopic placement of entriculoperitoneal hunts:preliminary report［J］.Mayo Clin Proc，1993，68(11):1064-1066.

［5］Khaitan L，Brennan EJ Jr.A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement in adults［J］.Surg Endosc.1999，13(10):1007-1009.