肝硬化腹水感染高危因素的臨床探討

張思維，陳 洋

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150076)

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥之一，其早期臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，為了探索SBP的高危因素，作者對本院2002年1月至2007年12月收治的132例肝硬化腹水患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:132例均為肝硬化腹水住院患者。肝硬化的診斷均符合2000年制定的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中52例并發(fā)SBP(SBP組)，80例未并發(fā)SBP(非SBP組)。SBP組男36例，女16例;年齡31～75歲，平均53.6歲;其中肝炎后肝硬化47例、酒精性肝硬化5例。非SBP組男61例，女19例;年齡20～72歲，平均50.7歲;其中肝炎后肝硬化69例、酒精性肝硬化11例。

1.2 SBP診斷依據(jù):①典型的腹膜炎癥狀、體征，如發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等;②腹水檢查符合急性炎癥改變，白細(xì)胞 ＞ 0.5×109/L，PMN ＞ 0.25×109/L或腹水檢查WBC于(0.1～0.3)×109/L 之間，N ＞50%;③腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩項，且除外結(jié)核性、癌性腹水即可診斷。

1.3 臨床表現(xiàn):SBP組腹脹47例，黃疸43例，發(fā)熱27例，腹痛15例，腹部反跳痛7例;并發(fā)上消化道出血13例，肝性腦病5例，肝腎綜合征9例。非SBP組:腹脹63例，黃疸38例;并發(fā)上消化道出血11例，肝性腦病3例。

1.4 門靜脈內(nèi)徑測量方法:檢查前禁食＞12 h，患者取仰臥位，采用美國產(chǎn)LOGIQ9彩色多普勒超聲顯像儀測門靜脈主干中段內(nèi)徑。

1.5 門靜脈內(nèi)徑寬度及腹水病程長短分組:將病例按門脈內(nèi)徑 ＜ 1.4 cm、1.4 ～1.5 cm、＞1.5 cm 分 成3組，統(tǒng)計分析門靜脈寬度與SBP之間的關(guān)系;腹水病程按＜3月、3～6月、＞6月分為3組，統(tǒng)計腹水病程長短與SBP之間的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理:計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，使用SPSS 13.0軟件包。

2 結(jié)果

2.1 肝功能檢查:血漿白蛋白、凝血酶原時間檢查在SBP組、非SBP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;血清總膽紅素值檢查，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 腹水檢查:SBP組腹水蛋白≤10 g/L 37例、＞10 g/L 15例;非SBP組腹水蛋白≤10 g/L 22例、＞10 g/L 58例，χ2=24.296，P＜0.01，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性12例，大腸埃希桿菌5例，陰溝桿菌3例，變形桿菌3例，表皮葡萄球菌1例。

2.3 腹水病程及門靜脈內(nèi)徑:腹水病程＜3月，SBP并發(fā)率為13.2%(7/53);3～6月 SBP并發(fā)率為 48.0%(24/50);＞6月SBP并發(fā)率為72.4%(21/29)。門靜脈內(nèi)徑 ＜1.4 cm，SBP并發(fā)率為14.0%(8/57);1.4 ～1.5 cm，SBP 并發(fā)率為46.8%(22/47);＞1.5 cm，SBP 并發(fā)率為 75.0%(22/28)。表明腹水病程長短、門靜脈內(nèi)徑寬窄在SBP組與非SBP組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

肝硬化在我國是常見病，肝硬化腹水形成最基本的起動因素是門靜脈高壓和肝功能不全，一旦腹水形成，腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，更加重門靜脈阻塞程度［2］，使肝功能進(jìn)一步惡化。在門靜脈高壓和肝功能不全這兩個始動因素作用下，胃腸瘀血，細(xì)菌過度生長，腸壁通透性增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，故肝硬化患者易并發(fā)感染［3］。血清總膽紅素是反映肝功能不全的一個重要指標(biāo)。門靜脈寬度增大是評價門靜脈高壓的敏感指標(biāo)［4］，本文門脈內(nèi)徑 ＜1.4 cm，SBP并發(fā)率為14.0%;1.4 ～1.5 cm，SBP 并發(fā)率為 46.8%;＞1.5 cm，SBP并發(fā)率為75.0%，說明隨著門靜脈內(nèi)徑增寬，SBP并發(fā)率增高。腹水病程＜3月，SBP并發(fā)率為13.2%;腹水病程3～6月SBP并發(fā)率為48.0%;＞6月SBP并發(fā)率為72.4%，亦說明隨著腹水病程增長，SBP并發(fā)率增高。血清膽紅素＞51.3μmol/L，SBP發(fā)病率也增高，這說明寬門靜脈、長腹水病程、血清高膽紅素三者之間在肝硬化患者存在內(nèi)在聯(lián)系，相互影響，形成惡性循環(huán)，是SBP的高危因素。

有資料顯示，腹水中白蛋白成分具有免疫調(diào)理作用，一定程度的蛋白含量，有利于白細(xì)胞對病原體的捕捉、吞噬，蛋白水平過低，此種免疫調(diào)理作用降低，易出現(xiàn)感染［5］。本文腹水檢查腹水蛋白≤10 g/L者SBP并發(fā)率增高，與此相符，說明腹水低白蛋白亦是SBP的一個高危因素。

肝硬化腹水患者由于長期的消化系統(tǒng)臟器功能障礙，導(dǎo)致體質(zhì)差，免疫功能低下，雖然發(fā)生SBP，但癥狀、體征常不明顯，而且隨著肝功能的進(jìn)一步下降，無陽性癥狀、體征的百分率亦隨之上升［6］，本文SBP組發(fā)熱27例，腹痛15例，腹部反跳痛7例，與上述觀點相符。本文腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性12例，主要為G－腸桿菌，是否能根據(jù)SBP的高危因素，早期應(yīng)用抗生素，有待進(jìn)一步探討。

［1］中華醫(yī)學(xué)會傳染病分會與寄生蟲分會，肝病學(xué)會.病毒性肝炎治療方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8:324 －329.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1850－1851.

［3］梁擴(kuò)寰，李強(qiáng)白.肝臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:412－418.

［4］譚友文，於學(xué)軍，殷玉梅.肝硬化門靜脈高壓門脈血流動力學(xué)檢測及其臨床意義［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10(3):152.

［5］張琳，白菡，李向春，等.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床早期診斷及預(yù)后判定［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，37(1):109.

［6］王洪，張波.肝硬化合并感染高危因素的病例對照研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(1):36 －37.