髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性髖臼骨折的手術(shù)配合及體會(huì)

王春玲 王利麗 秦晶

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433)

髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性髖臼骨折的手術(shù)配合及體會(huì)

王春玲 王利麗 秦晶

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433)

目的探討髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)（ATMFS)治療復(fù)雜性髖臼骨折（Complex Acetabular Fracture，CAF)的手術(shù)護(hù)理配合。方法根據(jù)鎳鈦記憶合金獨(dú)特的材料特性和良好的生物相容性，設(shè)計(jì)符合髖臼不規(guī)則骨形態(tài)的髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)，將復(fù)雜性髖臼骨折復(fù)位并內(nèi)固定于解剖位，總結(jié)手術(shù)配合的護(hù)理方法。結(jié)果應(yīng)用髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)治療髖臼骨折，使復(fù)雜粉碎的髖臼穩(wěn)定地聚合于解剖位，臨床應(yīng)用102例，均取得滿意療效。結(jié)論髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)，可為粉碎的髖臼獲得解剖性重建，精準(zhǔn)的手術(shù)護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

髖臼骨折 記憶合金 手術(shù)配合

隨著現(xiàn)代工業(yè)與交通的發(fā)展，復(fù)雜性髖臼骨折（Complex Acetabular Fracture，CAF)日漸增多，死亡率、致殘率居高不下，其治療與處理是骨科學(xué)難題，很多相關(guān)研究與熱點(diǎn)問(wèn)題正在探討中。若移位的髖臼骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位，晚期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。我院骨科教授根據(jù)鎳鈦記憶合金獨(dú)特的材料特性和良好的生物相容性，設(shè)計(jì)了符合髖臼不規(guī)則骨形態(tài)的髖臼三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)（Acetabular Tridimensional Memory Fixation System，ATMFS)，將復(fù)雜性髖臼骨折復(fù)位并內(nèi)固定于解剖位，利于早期進(jìn)行功能鍛煉，挽救髖關(guān)節(jié)功能［1］。2008年9月至今，我院應(yīng)用ATMFS治療復(fù)雜粉碎性髖臼骨折102例，均取得滿意療效?，F(xiàn)將ATMFS治療復(fù)雜性髖臼骨折的手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 本組CAF102例，男71例，女31例，年齡17～75歲，平均年齡33.5歲。致傷原因：車禍70例，砸傷4例。合并傷：合并軟組織損傷與多處骨折，肝脾破裂1例，腸破裂1例，股骨頭內(nèi)下骨折1例，股骨干與轉(zhuǎn)子部骨折6例，雙柱合并臼前或后壁骨折19例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻、浮動(dòng)體位（術(shù)中需變更體位，根據(jù)病情選擇仰臥位、側(cè)臥位交替進(jìn)行，即兩個(gè)術(shù)野、兩個(gè)切口一次消毒鋪單完成)。采用改良的前后聯(lián)合入路［2］。（1)仰臥位，改良髂腹股溝入路進(jìn)入，經(jīng)腹膜外于髂內(nèi)動(dòng)脈始發(fā)8 mm處結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。向下剝離髂內(nèi)翼，顯露弓狀線。斜斷腹股溝韌，顯露髖臼前柱及前壁；（2)再取側(cè)臥，貼股骨粗隆梨狀窩后內(nèi)側(cè)離斷外旋肌附著點(diǎn)，并向后分離，顯露大、小切跡段之髖臼后柱及后壁，先用克氏針鉆孔定位，后選擇合適的ATMFS進(jìn)行骨折部位的固定（部分髖臼頂部骨折病例為良好顯露，需行股骨大粗隆后半截骨，并沿截骨線向上分開(kāi)臀中肌)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視時(shí)，了解患者病情及患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)情況，向患者及家屬介紹手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、麻醉方式，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。查看患者的血型及備血情況，皮試結(jié)果及術(shù)前抗生素的使用情況。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 除常規(guī)骨科器械外，另備腹腔器械，大小“S”拉鉤，寬窄不一的鋒利骨刀、骨膜剝離器，髖臼挫、電鉆及各種長(zhǎng)短粗細(xì)鉆頭、克氏針，制冰機(jī)，檢查并熟悉不同規(guī)格與型號(hào)的髖臼三維記憶內(nèi)固定器系列，包裝后消毒滅菌。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備與手術(shù)床配套的手術(shù)側(cè)臥體位架；準(zhǔn)備較多的無(wú)菌紗布、手術(shù)粘帖巾及中單；顯微鏡套，無(wú)菌生理鹽水、紅色及綠色套管針，必要時(shí)備自體血回輸裝置，

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 建立靜脈通道 協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉及深靜脈穿刺，保證術(shù)中及時(shí)輸血輸液。一路為常規(guī)靜脈輸液，另一路予以麻醉給藥。麻醉后留置導(dǎo)尿，患者清醒情況下給予告知，并做好解釋工作；術(shù)前60 min內(nèi)合理應(yīng)用誘導(dǎo)期抗生素。并事先聯(lián)系血庫(kù)備全血、血漿，必要時(shí)備血小板10～20 U。

2.2.2 手術(shù)體位安置 麻醉后予患者雙眼涂上金霉素眼膏及貼眼保護(hù)膜，防止手術(shù)過(guò)程中對(duì)眼睛的損傷；與手術(shù)醫(yī)生共同擺放手術(shù)所需的浮動(dòng)體位，側(cè)臥位時(shí)安置側(cè)臥位高低擱手架，及腋下塞大墊，注意保護(hù)腋神經(jīng)。術(shù)中定時(shí)觀察病人體位有無(wú)改變，尤其要避免因體位的擺放導(dǎo)致神經(jīng)的損傷。體位變動(dòng)后，應(yīng)注意保持無(wú)菌手術(shù)平面，并固定好肢體，使之處于功能位。

2.2.3 高頻電刀的使用 接通電源，檢查機(jī)器性能，高頻電刀安全使用流經(jīng)人體電流應(yīng)小于2 A，電流密度小于0.02A／cm2，面積大于100 cm2。選擇合適的電極板片，注意成人與兒童的區(qū)別。保證極板與病人皮膚的實(shí)際接觸面積，極板緊貼于病人身上干燥光潔、無(wú)毛、無(wú)瘢痕肌肉豐富的部位，避免受壓。連接電刀，根據(jù)手術(shù)調(diào)整輸出至適當(dāng)大小，一般功率切凝設(shè)定30～40 w。另應(yīng)注意消毒過(guò)程中避免消毒液浸濕電極板片，身體勿接觸金屬，防止被電刀燒灼。

2.2.4 特殊環(huán)節(jié)的配合 巡回護(hù)士將制冰機(jī)電源打開(kāi)，倒入酒精至刻度線，倒入生理鹽水1 000 ml。合理安排護(hù)理操作程序，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。限制手術(shù)間內(nèi)人員。鋪單時(shí)術(shù)區(qū)四周均用中單覆蓋，供應(yīng)大量無(wú)菌手術(shù)巾，以保證術(shù)中體位變換時(shí)無(wú)菌單無(wú)移位，傷口沖洗時(shí)巾單全部濕透。術(shù)中變換體位，由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位，協(xié)助醫(yī)生塞腋下大墊，固定高低擱手板。巡回護(hù)士加強(qiáng)巡回工作，術(shù)中密切觀察尿量、出血量、血壓及中心靜脈壓的變化，調(diào)節(jié)好輸血輸液滴速，保證病人靜脈通暢及手術(shù)體位變換后的安全，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。觀察手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)補(bǔ)充所需物品，保證器械供應(yīng)，在應(yīng)用ATMFS時(shí)，及時(shí)提供溫度適宜的無(wú)菌生理鹽水。術(shù)畢，將患者術(shù)中未輸完的及自體回輸?shù)难簩懮匣颊叩男彰痛蔡?hào)護(hù)送患者時(shí)要密切觀察患者的生命體征及引流是否通暢，及時(shí)處理異常情況。搬運(yùn)患者要注意保護(hù)患肢，保持患肢中立位，待患者情況穩(wěn)定后，送至ICU。

2.3 洗手護(hù)士的配合

2.3.1 手術(shù)器械、物品的配合 洗手護(hù)士熟練掌握各種器械的性能和用途，掌握手術(shù)步驟，整理器械臺(tái)時(shí)，按常規(guī)程序擺列好手術(shù)器械，使其有序、規(guī)整，保證無(wú)菌區(qū)域不被污染。打開(kāi)制冰機(jī)，將無(wú)菌顯微鏡套平鋪于制冰機(jī)表面，注意保持內(nèi)面的無(wú)菌，放置冰盆制冰，無(wú)菌中單覆蓋。與巡間護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械與敷料、紗布、縫針，密切注意醫(yī)生放入切口的敷料數(shù)量，及時(shí)提醒，保證沒(méi)有遺留。配合醫(yī)生手術(shù)入路，迅速準(zhǔn)確傳遞醫(yī)生所需器械，及時(shí)清除器械內(nèi)的血漬或嵌入的組織碎片等雜物，保持器械的整潔及使用的連續(xù)性，并隨時(shí)注意器械的完整性。

2.3.2 手術(shù)入路的配合 行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)洗手護(hù)士準(zhǔn)備好所用深部腹腔拉鉤，長(zhǎng)彎血管鉗，密氏鉗，血管分離推子及10號(hào)絲線。髂腹股溝入路，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)、股動(dòng)靜脈和股神經(jīng)，橡皮條牽開(kāi)。復(fù)位過(guò)程中按順序排列多種復(fù)位鉗。復(fù)位骨折后，以裝有克氏針的動(dòng)力鉆鉆入骨折兩端臨時(shí)固定，骨折粉碎嚴(yán)重、骨塊較小時(shí)需選用較細(xì)的克氏針。后路行臼頂骨折復(fù)位，多需鋒利骨刀或擺鋸進(jìn)行大粗隆后半截骨、后壁大塊壓縮，缺損時(shí)，可根據(jù)ATMFS系統(tǒng)的特點(diǎn)，行解剖性髖臼重建［3］，這種術(shù)式需提供合適的髖臼挫。

2.3.3 ATMFS固定的配合 洗手護(hù)士根據(jù)術(shù)者要求排列規(guī)格型號(hào)合適的ATMFS，放置于無(wú)菌0℃冰水中，用持針器將其展開(kāi)，并備好綠色套管針抽吸冰水，紅色套管針抽40 ml溫生理鹽水備用。骨折復(fù)位滿意后，噴注冰水，保持ATMFS固定器的張開(kāi)形態(tài)、骨折兩端鉆孔，放置合適的固定器固定，于固定器上噴注溫水，使記憶合金復(fù)性［4－5］。固定滿意后，用慶大霉素生理鹽水沖洗液反復(fù)沖洗 如應(yīng)用自體血回輸，術(shù)中盡量不使用雙氧水。沖洗完畢后，準(zhǔn)備多個(gè)負(fù)壓引流，逐層縫合。及時(shí)將醫(yī)生修整后多余的材料及時(shí)撤出手術(shù)區(qū)，防止遺留在切口內(nèi)。在關(guān)切口前，要與巡回護(hù)士一起再次清點(diǎn)器械及敷料、紗布、縫針，確保無(wú)誤。手術(shù)完后與醫(yī)生一起妥善搬運(yùn)患者，保持患者身上各種管道的暢通，確?；颊甙踩?/p>

3 結(jié)果

所有使用ATMFS的CAF病例均有效固定于解剖部位，隨訪8～63個(gè)月，平均11.8個(gè)月。54例新發(fā)生的CAF術(shù)后3.2個(gè)月患髖功能達(dá)健側(cè)水平，48例陳舊性CAF術(shù)后5.5個(gè)月達(dá)健側(cè)水平，異位骨化2例，1例為Brooker IV型異位骨化，1例外展受限。

4 討論

復(fù)雜性髖臼骨折的病人病情危重，手術(shù)復(fù)雜，難度大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，應(yīng)與術(shù)者加強(qiáng)溝通，了解手術(shù)過(guò)程及特殊要求，是完成手術(shù)配合的重要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確、熟練的配合能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，對(duì)病人的預(yù)后有著積極的影響。此類手術(shù)方式對(duì)我們的術(shù)中配合提出了更高的要求，促使我們?cè)谄綍r(shí)的工作中應(yīng)不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和培訓(xùn)。

4.1 復(fù)雜性髖臼骨折患者手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，要求醫(yī)護(hù)人員配合默契，技術(shù)操作熟練、準(zhǔn)確，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

4.2 正確選擇合適的器械，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4.3 手術(shù)采用浮動(dòng)體位，及時(shí)根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位，手術(shù)中各環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，一旦感染，手術(shù)即失敗。

4.4 ATMFS作為固定髖臼骨折的新型內(nèi)固定器，有生物相容性好和固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有鎳鈦合金特殊的記憶性能。巡回和器械護(hù)士應(yīng)該了解ATMFS的特性，做好充分準(zhǔn)備，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，確保手術(shù)順利完成。

4.5 由于髖關(guān)節(jié)位置深，必須仔細(xì)核對(duì)器械及敷料、紗布、縫針等數(shù)量，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

［1］張春才，許碩貴，王家林，等.髖臼骨折記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2007，22（12)：709-713.

［2］張春才，許碩貴，禹寶慶，等.髖臼粉碎性骨折合并壓縮性缺損的治療與對(duì)策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（11)：1010-1014.

［3］許碩貴，張春才，王家林，等.髖臼后壁骨折的內(nèi)固定治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（2)：116-118.

［4］張春才，許碩貴，禹寶慶，等.應(yīng)用髖臼三維記憶合金內(nèi)固定系統(tǒng)ATMFS治療復(fù)雜性髖臼骨折及臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（4)：364-365.

［5］Liu Xinwei，Xu Shuogui，Zhang chuncai，et al.Biomechanical study of posteriorwall acetabular fracture fixation using acetabular tridimensional memory alloyfixation system［J］.Clinical Biomechanics，2010，25：312-317.

Acetabular factures Nitinol-titanium memory alloy Surgical cooperation

王春玲（1981－)，女，山東菏澤，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R472.3，R683

B

1002-6975（2011)18-1692-03

2011-07-07)