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    心臟術(shù)后靜脈補鉀途徑選擇及觀察要點

    2011-04-08 14:37:39林潤華薛鴻林
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2011年10期
    關(guān)鍵詞:補鉀高濃度鎖骨

    林潤華 薛鴻林

    (解放軍第175醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院心胸外科,福建漳州363000)

    心臟術(shù)后常發(fā)生低鉀,低鉀易引起心律紊亂,危及患者生命,為維持術(shù)后血鉀正常水平,采用深靜脈高濃度補鉀,因此,密切觀察補鉀患者血鉀水平是心臟術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。我科2008~2010年有256例心臟病人采用鎖骨下深靜脈置管術(shù)行高濃度補鉀,為術(shù)后監(jiān)護(hù)提供方便,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組患者256例,其中男性139例,女性117例,年齡4~75歲,平均年齡45歲,行二尖瓣置換術(shù)55例、二尖瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)46例、主動瓣置換術(shù)26例、房缺修補術(shù)18例,室缺修補術(shù)27例、冠脈搭橋術(shù)13例、法四糾正術(shù)14例、馬凡士綜合征3例、心臟移植5例、心肺移植2例。均采用雙腔或三腔一次性中心靜脈導(dǎo)管,外接肝素帽,主腔流量58ml/min,側(cè)腔53ml/min。我們采用大靜脈補鉀,主要是大靜脈的血容量相對比小靜脈要大、流速快、高濃度的鉀進(jìn)入大靜脈被血液稀釋緩沖,可減少鉀離子對靜脈的刺激作用,同時減少對心臟的刺激[1]。

    1.2 方法 將患者肩部抬高,頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè),以充分暴露鎖骨上窩,在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣,鎖骨上1cm處為穿刺點。常規(guī)消毒后穿刺針與鎖骨上或矢狀面(中線)呈45°角,見暗紅色血后囑病人作淺表呼吸或暫時屏息,避免空氣進(jìn)入血管內(nèi),然后迅速送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管,以縫皮針將導(dǎo)管固定在皮膚上,再用無菌護(hù)皮膜敷貼,外接肝素帽即可輸液。

    1.3 心臟術(shù)后低鉀的原因 術(shù)前、術(shù)中藥物的影響,術(shù)中低溫、過度換氣、組織缺氧、心肺機管道對細(xì)胞的損害,術(shù)后呼吸性堿中毒、應(yīng)激狀態(tài)、消化液丟失、尿量增多等。由于低血鉀時心肌纖維成為起搏纖維,自律性增強,易發(fā)生心律失常,如心動過速、房、室性早搏、室顫等。

    2 護(hù)理要點

    2.1 穿刺部位護(hù)理 保持穿刺部位清潔、干燥,置管后24h更換護(hù)皮膜1次,以后每2d更換1次,如有滲血、滲液時應(yīng)及時更換,揭護(hù)皮膜時應(yīng)向心方向,動作輕柔,以避免導(dǎo)管帶出,并嚴(yán)格無菌操作,用0.15%的碘伏以穿刺點為中心旋轉(zhuǎn)向外消毒,至少2遍,待局部自然干燥后再貼護(hù)皮膜。

    2.2 觀察穿刺皮膚情況 注意皮膚有無紅腫、灼熱、疼痛等,每次輸液完畢用生理鹽水10ml正壓沖管,禁止在外周淺靜脈泵入,防止肢體壞死。本組1例行二尖瓣置換術(shù)后第2天因深靜脈一腔堵塞行外周靜脈穿刺后因高濃度刺激局部出現(xiàn)紫紅、皮溫高,即給予拔除,并予654-2紗布濕敷及多次換藥1月后局部皮膚結(jié)痂[2]。

    2.3 采用微量泵及靜脈滴注 由于術(shù)后利尿等因素,易導(dǎo)致低鉀,平均500ml尿液中丟失1.0g鉀,為保證電解質(zhì)平衡,術(shù)后早期盡快在液體內(nèi)加入鉀緩慢靜滴及微量泵靜脈泵鉀,以盡早補充,對使用微量泵時護(hù)士要求全面掌握正確操作步驟、報警處理及其藥物性質(zhì)、劑量、用途、不良反應(yīng)等,并要求在泵上或注射器上標(biāo)明藥物名稱、劑量、時間、執(zhí)行者等,以便及時對藥物做出調(diào)整,并將泵固定于牢固的輸液架上,防止過多儀器影響各項操作。

    2.4 血清鉀的監(jiān)測 治療中密切觀察生命體征變化,特別是心電圖上ST段、T波的改變。本組術(shù)后血清鉀在2.5~3.7mmol/L有143例患者,2.0~2.5mmol/L有52例,表現(xiàn)為T波低平,ST段下降,QT延長及病理性Q波,行高濃度補鉀均在術(shù)后18h內(nèi),一般尿量30ml以上可采用靜脈補鉀,濃度低于3%,補鉀量小于6g/d,對于嚴(yán)重缺鉀者在心電監(jiān)護(hù)下,0.5%~0.7%濃度鉀液可迅速解除低鉀對心肌的危害,并改善肌無力等癥狀。在專人的護(hù)理下,一旦發(fā)現(xiàn)高鉀征象立即停止泵鉀,馬上通知醫(yī)生,并給予靜脈注射鈣劑或胰島素20U加入5%葡萄糖內(nèi)靜滴。

    2.5 監(jiān)測電解質(zhì)變化 補鉀公式為:補鉀量(mg)=(4.5-測得的血清鉀)×0.3×體重(kg)×75。根據(jù)排尿量補鉀,一般為100ml尿量補鉀2mmol,補鉀注意血氣比,維持pH在7.3~7.4,防止pH過高,一般術(shù)后立即查電解質(zhì),平穩(wěn)后2~4h復(fù)查一次,并根據(jù)化驗結(jié)果及時補鉀,高濃度補鉀的注意事項:(1)尿少或腎功能不全者不宜采用;(2)術(shù)中即開始補鉀,可防止術(shù)后鉀過低;(3)注意某些藥物對血清鉀的影響;(4)以100ml液體為1組,可用不同的濃度,每補一組后測血清鉀1次,以決定下組補鉀濃度;(5)需專人監(jiān)控并注意發(fā)現(xiàn)高鉀心電圖的出現(xiàn);(6)補鉀后血清鉀上升仍不明顯者,可在補鉀的同時補給硫酸鎂1~2g,對提高血清鉀有一定的幫助。

    總之,將10%氯化鉀經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管滴注,患者既能很好的耐受,又非常安全,它有益于那些需要快速糾正嚴(yán)重的低血鉀又必須限制液體入量的患者,特別是心臟術(shù)后的患者。

    [1] 王海霞,李紀(jì)念.微泵大靜脈注射高濃度氯化鉀治療低鉀血癥并心功能不全的護(hù)理觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,(1):57-58.

    [2] 沈丹榮.下肢靜脈泵入高濃度鉀致局部皮膚潰瘍1例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,3(8):1953.

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