高頻震蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

蒲芳

（貴州省貴陽(yáng)市婦幼保健院新生兒科，貴州貴陽(yáng)550003）

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱早產(chǎn)兒肺透明膜病，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的疾病之一，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)致使胎兒出生后肺組織不能擴(kuò)張，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)［1］。高頻振蕩通氣（HFOV）是用于解剖死腔的潮氣量，以較高的頻率通過(guò)胸壁的震動(dòng)產(chǎn)生雙向壓力變化從而使肺組織進(jìn)行有效氣體交換的機(jī)械通氣方法。我科2008年12月～2010年8月應(yīng)用德國(guó)生產(chǎn)STEPHANIE小兒高頻呼吸機(jī)治療新生兒呼吸窘迫綜合征35例，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒35例，其中男21例，女14例；早產(chǎn)兒26例，足月兒9例；胎齡29～39周；出生體重1 250～3 350g；入院時(shí)年齡為生后12min～8h；HFOV上機(jī)時(shí)間39～78h，住院時(shí)間5h～30d。

1.2 結(jié)果 35例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒經(jīng)HFOV治療，臨床缺氧癥狀，呼吸困難、紫紺等癥狀明顯減輕或消失，26治愈出院，治愈率74.3%。6例因經(jīng)濟(jì)困難或顧慮預(yù)后放棄治療，自動(dòng)出院，3例死亡，共占25.7%。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察與監(jiān)護(hù)

2.1.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征 使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2變化，特別是SPO2和血壓變化，因?yàn)樗苯臃磻?yīng)患兒機(jī)體氧合和循環(huán)情況，保持SPO2在90%～95%。

2.1.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)中的重點(diǎn)，因?yàn)檠獨(dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，在使用呼吸機(jī)前后和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的30min內(nèi)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)振蕩頻率（F）幅度、平均氣道壓（MAP）、吸入氧濃度（FiO2）等相關(guān)呼吸機(jī)參數(shù)，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）維持在60～90mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～55mmHg，并觀密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，遇到報(bào)警立即查找原因及時(shí)排除。

2.1.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 保證肺復(fù)張的較高的平均氣道壓可能會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察血壓、心率、尿量變化、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚顏色如有無(wú)花斑，末梢循環(huán)等情況，一旦肺復(fù)張應(yīng)適當(dāng)降低平均氣道壓，以防止過(guò)高的平均氣道壓對(duì)靜脈回心血量的影響，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺提高體循環(huán)壓力和心肌收縮力，并根據(jù)循環(huán)調(diào)整輸入速度。

2.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 因?yàn)镠FOV可增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性［2］，須密切觀察神志、反應(yīng)、瞳孔、前囟張力、肌張力、原始反射等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征的改變。

2.1.5 觀察胸壁振蕩和自主呼吸情況 隨時(shí)觀察胸廓的對(duì)稱性、胸部震蕩的幅度。震蕩幅度以胸廓至腹股溝應(yīng)見(jiàn)微小的振蕩為度。如胸廓隆起，提示平均氣道壓過(guò)高，如自主呼吸增強(qiáng)提示可能通氣不足或氧合降低。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 氣道濕化 氣道加溫濕化是氣道管理中最重要、也最容易被忽視的環(huán)節(jié)，良好的氣道濕化能防止氣道黏膜纖毛的倒伏，保持氣道黏膜的完整性，減少氣道感染的發(fā)生。同時(shí)，呼吸道氣流的濕度及溫度密切影響分泌物的粘滯度，若氣道分泌物過(guò)于粘稠，導(dǎo)致痰堵、吸引困難、患兒發(fā)紺加重，甚至壞死性氣管支氣管炎等情況。若濕化過(guò)度氣道分泌物過(guò)于稀薄，則可導(dǎo)致震蕩波的衰減，影響震蕩效果，還需不斷吸引，嚴(yán)重時(shí)還可引起肺不張，加之HFOV的偏置氣流較大，對(duì)氣體加溫濕化的要求比常頻械通氣（CMV）更高，原則上以氣道見(jiàn)到水滴為宜。機(jī)械通氣的患兒吸入氣體的溫度控制在35～36℃，氣道濕化效果最好。

2.2.2 吸痰護(hù)理 合理的吸痰是HFOV治療成功的關(guān)鍵之一，由于需脫機(jī)吸痰，HFOV每次脫機(jī)吸痰都會(huì)使保持肺擴(kuò)張的平均氣道壓消失，肺容量明顯減少，致已張開(kāi)的肺泡重新萎縮，影響HFOV的治療效果，過(guò)多的吸引會(huì)反復(fù)地刺激呼吸道黏膜，反而使呼吸道分泌物增加，從而增加肺部感染的機(jī)會(huì)，所以行HFOV的病人應(yīng)盡量減少吸痰次數(shù)，正確把握吸痰時(shí)機(jī)與吸痰方法尤為重要。當(dāng)患兒出現(xiàn)胸部或床旁可聽(tīng)到痰鳴音、胸壁活動(dòng)減弱、煩躁、呼吸困難、SPO2下降、氣管內(nèi)可見(jiàn)明顯痰液等吸痰指征時(shí)需立即吸痰，操作時(shí)兩人配合，選擇軟硬適度、光滑、富有彈性、外徑大小為氣管內(nèi)徑1／2～1／3有側(cè)孔的吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓為8～13.3kPa，吸引管插入深度為較氣管插管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)0.5～1cm，吸引前用生理鹽水0.5ml滴入氣管導(dǎo)管內(nèi)以稀釋痰液，易于吸出，每次吸引時(shí)間應(yīng)小于10s，兩次吸引之間連接呼吸機(jī)供氧，盡量不使用復(fù)蘇囊，因復(fù)蘇囊難以達(dá)到高頻呼吸機(jī)的通氣頻率和高PEEP而影響氧合，吸引時(shí)應(yīng)密切觀察患兒的面色、心率、SPO2變化，如出現(xiàn)發(fā)紺、心率明顯增快或減慢、SPO2不穩(wěn)定或大幅下降時(shí)應(yīng)立即停止吸引，迅速連接呼吸機(jī)或復(fù)蘇囊，待SPO2升至95%以上再次吸引，吸引完畢后立即連接呼吸機(jī)管路，重新實(shí)施肺復(fù)張策略。吸痰時(shí)遵循動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快的原則，避免損傷呼吸道黏膜。

2.2.3 保持呼吸道通暢 患兒采取仰臥位，頭偏向一側(cè)，頭肩部抬高10°～15°，保持安靜狀態(tài)，各種護(hù)理、治療操作集中進(jìn)行，躁動(dòng)者遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束肢體，防治患兒自行拔管。使用頭部固定架固定頭部，避免頭部位置以及插管移動(dòng)。蝶形膠布妥善固定氣管插管，若膠布污染、潮濕會(huì)影響其粘性，引起導(dǎo)管松動(dòng)，導(dǎo)致脫管，應(yīng)及時(shí)更換重新固定。負(fù)壓吸引易使導(dǎo)管移位，吸痰時(shí)須固定好導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)氣管插管松動(dòng)或患兒喉部發(fā)聲等應(yīng)立即檢查是否脫管。更換體位時(shí)應(yīng)先安置好各種管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持管道的平直通暢，防止震蕩波的衰減。適時(shí)吸痰，避免痰液堆積引起堵管。使用前還應(yīng)先檢查呼吸機(jī)管路連接是否正確、密閉，是否漏氣，性能是否完好。

2.2.4 積極防治感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸患兒前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生制度。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，先吸凈口腔分泌物，更換吸痰管后再吸氣管內(nèi)分泌物，采用一次性吸痰管，10ml小包裝生理鹽水，隨用隨開(kāi)，避免污染，吸引負(fù)壓瓶每日清潔消毒。插管時(shí)動(dòng)作快速、準(zhǔn)確，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，減少人為的氣道機(jī)械性損傷。重視呼吸機(jī)消毒，使用中的呼吸機(jī)管道每周更換兩次，外殼每天清潔一次，空氣過(guò)濾網(wǎng)每周清洗一次，濕化液采用滅菌注射用水，24h更換。病室加強(qiáng)消毒隔離，實(shí)行無(wú)陪管理，空氣消毒機(jī)每日定時(shí)消毒3次，每次1h，每月定期做空氣培養(yǎng)，合理使用抗生素，改善全身狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡量縮短通氣時(shí)間，病情穩(wěn)定后可盡早拔管。

2.2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理 做好眼、耳、皮膚護(hù)理，保持臍部、臀部皮膚的清潔干燥，保持床單位整潔，被服污染時(shí)及時(shí)更換。根據(jù)病情更換體位，防止壓瘡與墜積性肺炎。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用3%碳酸氫鈉溶液清潔口腔2～3次，避免口腔細(xì)菌滋生。

3 小結(jié)

呼吸窘迫綜合征的患兒由于肺泡表面活性物質(zhì)的不足，患兒生后肺泡不能擴(kuò)張，一般都需要呼吸機(jī)輔助通氣治療。但常頻機(jī)械通氣如吸氣峰壓過(guò)高可產(chǎn)生肺損傷，而HFOV以較低的平均氣道壓既可以避免肺損傷，也可以防止肺泡萎陷，并維持正常的動(dòng)脈血氧分壓，可用于呼吸窘迫綜合征的治療。但在HFOV治療的過(guò)程中，護(hù)理人員密切的監(jiān)護(hù)、精心的護(hù)理是保證HFOV成功的關(guān)鍵，加強(qiáng)呼吸道管理又是護(hù)理中最重要的環(huán)節(jié)，正確的呼吸道管理有利于縮短上機(jī)時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，提高RDS患兒的治愈率，降低死亡率。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：421.

［2］ 李強(qiáng)，孫正香，李貴南.高頻震蕩通氣與傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究的Meta分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（21）：2468－2471.