結(jié)節(jié)性硬化癥的顱腦及腎臟影像學(xué)表現(xiàn)與治療

馬銀華

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院，四平 136000

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex, TSC）是一少見神經(jīng)皮膚綜合征，常同時(shí)發(fā)生腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML)，而腎AML患者也有部分伴有TSC，國(guó)內(nèi)腎AML患者中伴TSC者僅占3.9%，遠(yuǎn)低于國(guó)外［1］。累及肝、脾、骨骼等器官者較少見。我們共收治19例此類患者，其中1例合并腦腫瘤；3例合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集1993年-2009年經(jīng)CT及MRI診斷的腦結(jié)節(jié)性硬化19例，男10例、女9例。年齡6-45歲。19例中有7例同時(shí)做了MRI掃描。臨床表現(xiàn)：19例均有不同程度的皮脂腺瘤，主要見于口鼻周圍、雙頰、前額的密集黃豆粒大紅色硬性皮疹，呈蝶形分布，互不融合。伴癲癇發(fā)作，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，腦電圖輕度異常改變。

1.2 影像學(xué)方法 GE Sytec1600C型CT機(jī)和GE Prespeed ell型雙層螺旋CT機(jī)、西門子1.5T超導(dǎo)核磁共振成像儀。CT以O(shè)ML（眶耳線）為掃描基線，層厚及層距5mm-10mm，軸位掃描。MRI常規(guī)做軸位、冠狀位及矢狀位，F(xiàn)OV24cmX18cm，F(xiàn)SET1WI（TR480ms，TE12ms），T2WI（TR4800ms，TE90ms），矩陣256X256，層厚5mm-8mm，間隔6mm。CT及MRI均為平掃。

2 結(jié) 果

2.1 室管膜下膠質(zhì)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)（13例） 13例共有76個(gè)室管膜下灰質(zhì)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)，CT表現(xiàn)為兩側(cè)側(cè)腦室體部周圍等或略高密度影及高密度鈣化影，部分結(jié)節(jié)突入側(cè)腦室內(nèi)；MRI側(cè)腦室周圍結(jié)節(jié)T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。分布于側(cè)腦室體外側(cè)壁29個(gè)，室間孔區(qū)24個(gè)，前角11個(gè)，三角區(qū)6個(gè)，四疊體池3個(gè)，下角3個(gè)；最少僅1例見3個(gè)結(jié)節(jié)，最多1例達(dá)25個(gè)。鈣化結(jié)節(jié)直徑2mm-8mm。

2.2 腦內(nèi)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)（6例） 6例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)共發(fā)現(xiàn)CT呈等稍高密度MRI在T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)的結(jié)節(jié)6個(gè)，分布于額葉3個(gè)，顳葉1個(gè)，基底節(jié)區(qū)2個(gè)；鈣化結(jié)節(jié)17個(gè)，分布于額葉8個(gè)，基底節(jié)區(qū)4個(gè)，顳葉深部和小腦皮質(zhì)5個(gè)。鈣化結(jié)節(jié)直徑2mm-8mm。

2.3 結(jié)節(jié)性硬化合并腦腫瘤（1例） -右側(cè)側(cè)腦室室間孔附近見一大小約20mmX15mmX18mm的腫塊，CT平掃呈等密度，邊緣有顆粒樣鈣化；T1WI呈等或低等混雜信號(hào)，T2WI呈不均一高信號(hào)。并顯示腫瘤阻塞室間孔所致腦積水，表現(xiàn)為兩側(cè)腦室呈非對(duì)稱性擴(kuò)大，手術(shù)病理證實(shí)為室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。

2.4 結(jié)節(jié)性硬化并發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)（3例） CT表現(xiàn)為腎內(nèi)實(shí)性腫物，向外凸出，平掃薄層圖像上可見灶狀低密度，為脂肪密度，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較明顯，強(qiáng)化幅度低于正常腎皮質(zhì)，靜脈期腫物強(qiáng)化幅度減弱。腫物局部與正常腎皮質(zhì)分界不清，其中單純錯(cuò)構(gòu)瘤1例，2例患者兩側(cè)腎臟均發(fā)現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤，其中1例腎錯(cuò)構(gòu)瘤伴發(fā)出血，病灶大小2-8cm左右。

3 討 論

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberonosclerosis）又名Bournervill病，為一種斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤（phakomatosis)表現(xiàn)為除周圍神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)外的許多器官的錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartorm)的遺傳綜合征，呈常染色體顯性遺傳，病變基因發(fā)現(xiàn)與9號(hào)染色體的ABO血型決定簇相連鎖，也有認(rèn)為在16號(hào)染色體。發(fā)病率約1／2萬(wàn)-1／4萬(wàn)。以皮脂腺瘤、智能低下及癲癇為三大主要表現(xiàn)。50%患者出現(xiàn)腎臟血管肌脂瘤，腎囊腫的發(fā)生率30%。近年來研究提示其起源于多向潛能分化的干細(xì)胞，免疫組織化學(xué)和電鏡顯示了AML細(xì)胞的分化特征，分子生物學(xué)顯示其呈克隆性增生，表明該病變?yōu)橐环N真性腫瘤而非以前認(rèn)為的簡(jiǎn)單錯(cuò)構(gòu)瘤［2］。AML的組織結(jié)構(gòu)主要為畸形血管、分化不同階段的平滑肌細(xì)胞及脂肪組織三種成分按不同的比例形成鏡下形態(tài)各異的腫瘤組織像，以梭形細(xì)胞為主、以空泡化細(xì)胞為主、較多的血管成分并伴有異型細(xì)胞等［3]。

影像學(xué)表現(xiàn)：①室管膜下鈣化結(jié)節(jié)為特征性CT表現(xiàn)，主要分布于側(cè)腦室體部外側(cè)壁和室間孔附近，并向腦室內(nèi)突出，結(jié)節(jié)直徑一般在1mm-12mm，本組病例均有此典型表現(xiàn)。而皮層灰質(zhì)結(jié)節(jié)及白質(zhì)內(nèi)病灶MRI顯示率明顯高于CT。②腦實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)多見于大腦皮層、皮層下和基底節(jié)區(qū)，偶見于小腦和腦干。本組有1例發(fā)生在右小腦半球。鈣化結(jié)節(jié)呈沙粒狀或結(jié)節(jié)狀，后者應(yīng)和腫瘤鈣化區(qū)別，但無對(duì)比劑強(qiáng)化和占位效應(yīng)。非鈣化結(jié)節(jié)呈邊界清楚的低密度或等稍高密度灶，MRI T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，約5%-12%的病例可見強(qiáng)化。本組CT發(fā)現(xiàn)1例，MRI發(fā)現(xiàn)4例。偶爾腦室周圍出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀低密度灶與脫髓鞘腦病有關(guān)。③有時(shí)結(jié)節(jié)性硬化還可伴有輕度的腦萎縮、腦和胼胝體發(fā)育不良等［3］。④結(jié)節(jié)性硬化合并腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)節(jié)性硬化合并腫瘤的發(fā)生率約占全部結(jié)節(jié)性硬化患者的1.7%-14%［4］。腫瘤起源于室管膜下結(jié)節(jié)的星形細(xì)胞，大多數(shù)腫瘤發(fā)生于室間孔附近，為等密度或略低密度腫塊，瘤內(nèi)常見灶性鈣化；MRI T1WI呈等或低等混雜信號(hào)，T2WI呈不均一高信號(hào)，腫瘤內(nèi)可有小的囊變區(qū)。增強(qiáng)后腫瘤中度不均一強(qiáng)化，多合并側(cè)腦室擴(kuò)大。巨細(xì)胞形細(xì)胞瘤和室管膜下結(jié)節(jié)的鑒別點(diǎn)是前者腫塊較大，有對(duì)比劑強(qiáng)化，且伴有顱內(nèi)高壓和腦積水，后者一般無強(qiáng)化和腦積水。

腎血管平滑肌脂肪瘤是由不同比例脂肪、平滑肌和發(fā)育畸形厚壁血管組成。又稱錯(cuò)構(gòu)瘤。據(jù)腫瘤成分比例不同，B超檢查表現(xiàn)為3種回聲構(gòu)型：①?gòu)?qiáng)回聲型；②低或無回聲型；③混合型。典型表現(xiàn)呈不均勻強(qiáng)回聲團(tuán)塊。本組3例均為此表現(xiàn)。CT呈邊界清楚低密度或不均勻性低密度占位，瘤內(nèi)脂肪密度成分的存在（CT值通常為-40~-120Hu）是最具特征性表現(xiàn)。由于密度很低，很小腫瘤也能發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)后掃描占位病變內(nèi)強(qiáng)化部分為豐富血管和平滑肌成分；以平滑肌成分為主的腫瘤，增強(qiáng)后掃描有時(shí)可見瘤體內(nèi)血管和圍繞血管的平滑肌強(qiáng)化，呈洋蔥皮樣或漩渦狀團(tuán)塊，頗具特征。CT還可發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)或腎包膜下出血。MR在顯示腫瘤血管或脂肪成分上優(yōu)于CT。脂肪信號(hào)特點(diǎn)是：T1加權(quán)像上呈高信號(hào)，T2加權(quán)像仍為高信號(hào)有時(shí)中等信號(hào)；若瘤內(nèi)出血，T2加權(quán)像信號(hào)較脂肪信號(hào)更高。腫瘤脂肪成分較少時(shí)，腫瘤缺少特征性信號(hào)或呈混雜信號(hào)。

臨床治療：結(jié)節(jié)性硬化癥針對(duì)癲癇，可據(jù)病人年齡及發(fā)作類型選用不同抗癲癇藥物，因腦病變?yōu)槎喟l(fā)性，外科手術(shù)效果不佳，腫瘤位于重要部位引起驚厥發(fā)作可行胼胝體離斷術(shù)。腎血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤治療的新觀點(diǎn)是根據(jù)腫瘤的大小采取保守或以保留手術(shù)為首選[5]。處理方法包括觀察等待和手術(shù)治療，觀察等待者要向患者說明腫瘤有無增大及自發(fā)破裂出血的可能，避免醫(yī)療糾紛。手術(shù)目的在于切除腫瘤、解除腫瘤引起的癥狀、預(yù)防自發(fā)性破裂、保留腎單位、排除影像學(xué)懷疑惡性腫瘤的可能。一般認(rèn)為腫瘤直徑小于4cm可隨訪觀察，直徑＞4cm者需積極處理；手術(shù)時(shí)機(jī)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[5.6]和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行把握。①對(duì)于腫瘤直徑<4cm無癥狀患者，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，高齡對(duì)手術(shù)有恐懼感，可長(zhǎng)期隨訪觀察；有癥狀或并發(fā)癥者，如出血、疼痛、血尿、感染、積水等應(yīng)手術(shù)治療。②直徑＞4cm，尤其是外向性生長(zhǎng)的腫瘤而易發(fā)生自發(fā)性破裂者，應(yīng)手術(shù)治療。③影像學(xué)懷疑有惡性腫瘤的可能而術(shù)前診斷困難者，應(yīng)積極手術(shù)探察，可根據(jù)冷凍切片檢查結(jié)果行手術(shù)治療而不主張隨訪。對(duì)RAML的治療手術(shù)方式較多，包括腎切除、腎部分切除、腫瘤剜除及選擇性腎血管栓塞［7］。腎錯(cuò)構(gòu)瘤屬于良性腫瘤，又具有多中心發(fā)生的特點(diǎn)，兩側(cè)發(fā)生或先后發(fā)生均有可能，因而手術(shù)時(shí)不易輕易的切除腎臟。江山等[6]認(rèn)為腎錯(cuò)構(gòu)瘤作為一種良性腫瘤，保留腎單位手術(shù)是最理想的外科治療手段，具有重要地位，尤其是腫瘤位于腎上極，不論腫瘤大小或是否侵及引流系統(tǒng)，均可行保留腎單位的手術(shù)。作者認(rèn)為隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，保留腎單位手術(shù)具有重要地位。近幾年中我們對(duì)有保留腎單位手術(shù)指征的患者均采用了保留腎單位手術(shù)方法，僅有2例單側(cè)巨大腫瘤，腎功能嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行了腹腔鏡下腎切除術(shù)。作為一種微創(chuàng)的治療方法，選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤安全、簡(jiǎn)單，患者痛苦小[8]。但有學(xué)者認(rèn)為該方法存在治療不夠徹底，遠(yuǎn)期療效差，而且不易很好地保留腎功能的缺點(diǎn)[9]。另外由于栓塞術(shù)不能精確地選擇供瘤血管，會(huì)損害正常腎組織治療時(shí)應(yīng)慎用。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入開展，腹腔鏡手術(shù)亦在腎錯(cuò)構(gòu)瘤的外科治療中得到應(yīng)用，其具有出血少，創(chuàng)傷小，顯露良好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為該病治療的首選方法。

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