醫(yī)院多學科會診 保障危重患者安全

董 書 胥雪冬 謝京城 周洪柱 北京大學第三醫(yī)院

臨床會診工作是綜合醫(yī)院的一項常規(guī)醫(yī)療活動，會診制度也是醫(yī)院的一項核心醫(yī)療工作制度。隨著臨床分科的不斷細化，各專業(yè)?？漆t(yī)師在對本專業(yè)醫(yī)學知識的不斷深入探索和研究過程中，往往難以同時滿足疑難危重患者或合并多種疾病患者的綜合診療需要。對于三級甲等綜合醫(yī)院來講，區(qū)別于?？漆t(yī)院的最大的優(yōu)勢和便利，就是擁有多個專業(yè)科室的技術(shù)力量，可以為疑難危重患者提供多學科、全方位的診治。因此，綜合醫(yī)院的臨床會診工作，尤其是多學科聯(lián)合會診在保障患者安全，體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理水平方面就顯得更加重要。

近年來，我院業(yè)務量不斷增加，門急診量繼續(xù)攀升，手術(shù)例數(shù)不斷增多。2010年門診量達243.2萬人次，日均門診量超過9600人次；急診量達到23.61萬人次，出院患者平均住院日連續(xù)9年持續(xù)縮短，下降至6.57天/人次，年手術(shù)量突破3.4萬例次。伴隨而來的便是住院患者中疑難危重癥患者、多發(fā)合并癥患者逐年增多，而普通院內(nèi)會診難以及時、有效解決診療問題的現(xiàn)象開始突顯。為此，我院在原有多學科聯(lián)合會診制度的基礎上，進一步細化內(nèi)容，明確分工。制度要求，多學科聯(lián)合會診由臨床科室主任提出，邀請與疾病診療相關(guān)的臨床科室副主任醫(yī)師及以上級別人員參加，醫(yī)務處負責組織協(xié)調(diào)，在會診申請?zhí)岢?4小時內(nèi)完成院內(nèi)會診。此后，又逐步完善了相關(guān)科室會診排班制度，并在醫(yī)務處設置會診專員、會診記錄本和電子記錄系統(tǒng)。近年來，多學科聯(lián)合會診人次逐年增加，2010年度已達到204人次，相當于每5個工作日進行4人次的多學科聯(lián)合會診。

現(xiàn)就我院2010年度多學科聯(lián)合會診情況進行分析，并就工作中的一些體會進行總結(jié)，為今后的工作改進提出建議。

資料與方法

資料 以2010年1月1日至2010年12月31日期間我院多學科聯(lián)合會診數(shù)據(jù)為研究資料。

數(shù)據(jù)采集方法 利用Access作為會診病例基本信息記錄軟件，采集會診時間、申請會診科室、患者姓名、患者住院/急診病歷號、參加會診科室、醫(yī)師姓名、職稱等信息。根據(jù)所記錄病歷號于醫(yī)院病案室采集住院患者病案首頁信息，通過查閱急診病歷采集相關(guān)急診患者信息。

分析方法 采用SPSS 13.0作為分析軟件，對資料中的數(shù)據(jù)進行頻數(shù)分析。

結(jié)果

基本情況 2010年度，我院多學科聯(lián)合會診204人次，涉及患者179人，其中接受2次及以上多學科聯(lián)合會診者17人，占全部多學科會診患者的9.5%。

申請會診科室25個，占全院擁有床位臨床科室的92.6%。在申請會診科室中，需求較多的科室排序請參見表1。其中，危重醫(yī)學科和普通外科多學科聯(lián)合會診人次最多，分別為46和27人次，占全部會診量的22.5%和13.2%。

在參加會診科室中，共計有40個科室的962人次副主任醫(yī)師及以上職稱人員參與了院內(nèi)多學科聯(lián)合會診工作，平均每個工作日有3.9人次參與多學科聯(lián)合會診工作。應邀參加會診的臨床科室按工作量情況排序前十名請參見表2。其中，內(nèi)科系統(tǒng)的呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科和外科系統(tǒng)的麻醉科、普通外科應邀參加多學科聯(lián)合會診人次最多。

會診患者情況 (1)年齡、性別。會診患者平均年齡55歲，其中60歲以上老年人占26.9%，15歲以下兒童占2.9%。男性患者占59.6%，女性患者占40.4%。(2)合并診斷數(shù)量。除去主要診斷外，會診患者平均合并診斷4種。其中有約四分之一（22.8%）的患者合并診斷達到7種。41例患者主要診斷或合并診斷為腫瘤，其中39例為惡性腫瘤患者。(3)平均住院日。會診患者平均住院日46.2天/人次，遠遠超出我院2010年平均住院日6.57天/人次。（4)平均住院費用。會診患者平均住院費用102684.4元/人次，為2010年度我院住院患者平均費用14295元/人次的7.18倍。(5)轉(zhuǎn)科治療情況。會診患者中，有40例患者在住院期間有過轉(zhuǎn)科治療歷史，其數(shù)目占全部患者的23.4%。(6)醫(yī)院感染發(fā)生情況。在會診患者中，有16例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率9.36%，遠高于2010年我院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率1.06%。(7)手術(shù)患者情況。在會診患者中，有76例（42.5%）為外科手術(shù)患者，其手術(shù)切口愈合情況請參見表3。（8)會診患者轉(zhuǎn)歸情況。在會診患者中，有近一半患者在出院時病情好轉(zhuǎn)，約四分之一患者治愈。但也有五分之一的患者最終死亡。具體轉(zhuǎn)歸情況參見表4。

表1 多學科聯(lián)合會診需求較多的臨床科室排序

表2 應邀參加多學科聯(lián)合會診的臨床科室前十位排序

表3 手術(shù)患者切口愈合情況

表4 會診患者轉(zhuǎn)歸情況

討論

多學科聯(lián)合會診應用情況 就申請會診科室占全院擁有床位臨床科室的比例達92.6%來看，說明我院絕大多數(shù)臨床科室都已經(jīng)采納多學科聯(lián)合會診這一模式來協(xié)助診治本專科的疑難危重病人。 其中，危重醫(yī)學科作為院內(nèi)疑難危重病人的集中區(qū)域，較其他科室更加充分有效的利用了這一醫(yī)療資源。

與此同時，各專科也派出大量的醫(yī)師配合滿足其他科室的多學科聯(lián)合會診需求。內(nèi)科系統(tǒng)中，呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科和心血管內(nèi)科作為三大基礎分支專業(yè)，是其他科室邀請多學科聯(lián)合會診最多的科室，而在外科系統(tǒng)中，由于手術(shù)術(shù)前評估、術(shù)后恢復評估等需要，麻醉科成為其他科室邀請多學科聯(lián)合會診最多的科室，普通外科則因涉及臟器較多而排在其后。

從某種角度講，多學科聯(lián)合會診制度已經(jīng)融入到各臨床科室的日常工作之中，并緊密而有效的將各專科聯(lián)系到一起，共同協(xié)作，為診治疑難危重患者提供快速、有效的專用通道。

會診患者特點 由院內(nèi)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院多學科聯(lián)合會診患者中，以同時合并多種疾病、病情危重患者為主，并且有部分患者在首診科室無法得到有效治療，不得不通過轉(zhuǎn)科治療才最終出院?；颊咦≡簳r間長，住院費用高昂，醫(yī)院感染發(fā)生率和手術(shù)切口愈合不良情況發(fā)生率較高。

但是在整個治療過程結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)歸情況仍較為樂觀，即近四分之三的患者最終病情好轉(zhuǎn)或痊愈。

工作中體會到的多學科院內(nèi)會診意義 首先，為患者安全提供快速、有效的保障。對于合并多系統(tǒng)病變，病情復雜，由單一學科難以給予及時診斷和有效治療的患者，多學科聯(lián)合會診能夠迅速的將各專業(yè)的高年資醫(yī)師集中到一起，通過討論病情、分析已有檢驗結(jié)果、提出各個學科的專業(yè)意見而使患者主管醫(yī)師開闊診療思路，盡快完善所需檢驗，明確診斷并給予患者有效的治療[1]。而對于疑難危重的外科手術(shù)患者，術(shù)前進行多學科聯(lián)合會診能夠幫助醫(yī)師充分評估手術(shù)風險，制定完善的圍手術(shù)期治療方案，在最大程度上保證患者的安全。此外，對于一些首診錯誤而收入院的患者，也能通過多學科聯(lián)合會診調(diào)整治療科室，修正治療方向，從而保障醫(yī)療安全，避免患者病情的延誤。第二，縮短平均住院日，保證床位周轉(zhuǎn)率。根據(jù)2009年3月17日發(fā)布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，城市醫(yī)院應充分發(fā)揮在疑難危重癥診療過程中的骨干作用，即除滿足輻射區(qū)域內(nèi)人口的診療需求外，還應當有能力接收其他地區(qū)的疑難危重癥患者并滿足他們的診療需要。因此，保證三級醫(yī)院高效運行，快速周轉(zhuǎn)已成為醫(yī)院管理的重要課題。多學科聯(lián)合會診的存在，能夠最大限度的幫助醫(yī)生對復雜病例進行診斷和鑒別診斷，盡早找到主要問題，針對主要疾病進行治療，從而縮短不必要的住院時間，加速醫(yī)院運轉(zhuǎn)。第三，對醫(yī)師本身診療能力的提升。在多學科聯(lián)合會診實施初期，由于各科室會診制度的不完善和醫(yī)師對多學科聯(lián)合會診安排的不適應等原因，曾引起一些醫(yī)師的不解甚至抵觸情緒。但是，隨著院級、科室級多學科聯(lián)合會診制度的逐步完善，以及醫(yī)院各部門的大力配合，越來越多的臨床醫(yī)師都轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃印⒎e極參加院內(nèi)多學科聯(lián)合會診。在多學科氛圍下討論，可以使醫(yī)師擴展診療思路，提升相關(guān)學科專業(yè)知識。在實際工作中，有一些醫(yī)師主動搜集多學科聯(lián)合會診患者的病歷資料，加以總結(jié)分析，以此作為提升自身診療能力的一種重要途徑。第四，幫助醫(yī)院管理者了解臨床診療流程中存在的問題。在會診過程中，醫(yī)務處的組織參與使得醫(yī)院管理者有機會去了解并解決醫(yī)院中所存在的管理問題。如我院重癥監(jiān)護室中患者共管模式的提出，高風險診療操作“提前介入”模式（即在手術(shù)前由醫(yī)務處從醫(yī)療風險、病歷書寫、知情同意等方面進行主動干預，使其醫(yī)療環(huán)節(jié)規(guī)范化，醫(yī)療行為合法化。）的產(chǎn)生，都與多學科聯(lián)合會診中管理者的參與密切相關(guān)[2]。第五，促進學科發(fā)展。為滿足臨床科室需要，在多學科聯(lián)合會診中往往會有相關(guān)醫(yī)技、平臺科室應邀參加會診工作，如藥劑科、檢驗科、放射科、醫(yī)院感染管理科等等。在整個會診過程中，一方面由醫(yī)技、平臺科室向臨床科室提供專業(yè)的解釋、說明，并給予有針對性的診療建議，另一方面，被邀科室人員本身也得到機會深入了解臨床科室的需求，調(diào)整工作流程、提高工作質(zhì)量。多學科聯(lián)合會診使得臨床科室與醫(yī)技、平臺科室相互促進，共同發(fā)展。

我院多學科聯(lián)合會診的特色及改進建議 第一，醫(yī)療職能部門組織保障，確保多學科聯(lián)合會診的及時性、有效性。院內(nèi)多學科聯(lián)合會診制度規(guī)定，由臨床科室提交的院內(nèi)多學科聯(lián)合會診申請需于提交時間起24小時內(nèi)組織完成。組織者為醫(yī)務處，參與者需為各臨床科室副主任及以上級別醫(yī)師。個別緊急多學科聯(lián)合會診，如急診手術(shù)術(shù)前會診、急危重癥患者的會診，均于提交時即開始組織會診，提交后1-2個小時內(nèi)完成會診。在此方面，醫(yī)院的重視和醫(yī)務處的高度組織協(xié)調(diào)能力是多學科聯(lián)合會診質(zhì)量和迅速反應能力的重要保障。第二，各臨床和醫(yī)技、平臺科室的積極有序配合。為達到醫(yī)務處對院內(nèi)多學科聯(lián)合會診的要求，大多數(shù)臨床科室都設置了專門的會診醫(yī)師排班，而病理科、藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科和核醫(yī)學科等醫(yī)技科室，也都根據(jù)專業(yè)組設置了相應的會診聯(lián)絡人，以保證在接收會診通知的情況下能夠及時有效的作出反應。第三，會診工作的統(tǒng)計。通過院長辦公會的討論和征求不同級別醫(yī)師的意見，院內(nèi)將多學科聯(lián)合會診作為了考核醫(yī)師工作量的一個指標。由此，醫(yī)務處設計了相關(guān)程序并負責維護院內(nèi)多學科聯(lián)合會診的信息。基本信息包括會診日期、邀請會診科室、會診患者姓名、患者病歷號、參與會診的醫(yī)師科室、職稱和姓名等。在每次會診結(jié)束后，由醫(yī)務處參與組織協(xié)調(diào)的會診專員進行信息核實與錄入。在院內(nèi)職稱晉升、教授考核等情況下，院內(nèi)將參與多學科聯(lián)合會診作為加分項進行統(tǒng)計，以鼓勵醫(yī)師參與多學科聯(lián)合會診的積極性。第四，目前存在的問題和改進建議。實現(xiàn)全面信息化是目前多學科聯(lián)合會診所面臨的一項挑戰(zhàn)。在既往文獻中，有醫(yī)院曾提出設計并建立專門會診分析程序的想法[3]。我院經(jīng)過調(diào)研后，從實際情況出發(fā)，在已有電子病案系統(tǒng)中添加了多學科院內(nèi)會診模塊，用于多學科聯(lián)合會診人員的統(tǒng)計和會診意見的記錄。但是，仍有一些問題亟待解決，如目前放射科、病理科無電子病案系統(tǒng)登錄接口；形成會診申請后，需向其他科室醫(yī)師開放患者病歷查閱權(quán)限，有可能泄露患者隱私；對于一部分接到會診通知時處于門診崗位或者院外的醫(yī)師，無法及時查看會診患者信息等等。

在下一步的工作中，建議加大醫(yī)院信息化的建設，配置相關(guān)硬件設施并完善電子病案系統(tǒng)的功能，從而保證臨床、醫(yī)技科室信息的及時傳遞和共享。即，配置相關(guān)的硬件設備和軟件接口；從維護患者隱私及信息安全角度出發(fā)，設置電子病案閱讀權(quán)限管理，僅對會診醫(yī)師個人限時開放權(quán)限，會診結(jié)束后即關(guān)閉權(quán)限，在最大限度上保證會診的有效進行和患者隱私安全；設立遠程電子病案登陸系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡實時瀏覽患者信息等。

此外，還需要建立相關(guān)多學科聯(lián)合會診患者的追蹤隨訪制度并完善評估機制，定期評估既往會診的準入是否得當、會診效果及患者滿意度等，以做到持續(xù)改進[4]。

1 王家祥, 郭立華. 臨床疾病多學科協(xié)作綜合治療的思考[J]. 醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版 ), 2009,7(30)：8-10

2. 雷祎周利平等. “提前介入”對醫(yī)療糾紛預防作用的研究[J]. 中國醫(yī)院, .2008,2(12)：62-63

3. 付婷 楊曉燕. 建立綜合性醫(yī)院會診分析程序[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,12(46)：125 -126

4. 鄭霞萍, 李瑞波. 加強會診管理 提高醫(yī)療診治水平[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2004,20(8)：489-490