冠心病合并室性心律失常臨床分析

孫遜

冠心病病人早期僅有心電圖描記到的偶發(fā)室早以及不典型的一般癥狀，而沒(méi)有ST-T和／或酶學(xué)改變，回顧性調(diào)查表明，其中很大部分病人最后確診為冠心病[1]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)室早的器質(zhì)性與非器質(zhì)性(功能性)的判別文獻(xiàn)已見(jiàn)不少，然而關(guān)于冠心病并室早、室速、室顫與非器質(zhì)性心臟病者室早的對(duì)比，臨床嚴(yán)重程度，死因的綜合分析文獻(xiàn)尚不多[2]。筆者通過(guò)108例冠心病合并室早或室速、室顫進(jìn)行分析，以探求冠心病與室早間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自我院12年來(lái)住院確診為冠心病(診斷均符合Wl-101979年公布的標(biāo)準(zhǔn))并室早、室速、室顫的患者108例為一組(簡(jiǎn)稱(chēng)冠組)；將同期因室早住院無(wú)任何器質(zhì)性心臟病及其他疾病證據(jù)者為對(duì)照組(簡(jiǎn)稱(chēng)無(wú)組)。冠組計(jì)男性93例，女性15例，年齡最小者46歲，最大者88歲，平均年齡64.6歲。無(wú)組計(jì)男性45例，女性66例，年齡最小者20歲，最大者52歲，平均年齡31歲。

1.2 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群時(shí)間＞120ms，頻率＞100次/min的心動(dòng)過(guò)速。室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）是激動(dòng)起源及傳導(dǎo)徑路不局限于心室的心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速（VT）是限于心室內(nèi)激動(dòng)及傳導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。

1.3 室早危險(xiǎn)分級(jí)

Lown氏分級(jí)，1971年由Lown提出，該分級(jí)法是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層。0級(jí)：無(wú)室早；Ⅰ級(jí)：室早＜30/h；II級(jí)：室早≥30/h；Ⅲ級(jí)：多形性室早；Ⅳa級(jí)：成對(duì)、連發(fā)的室早；Ⅳb級(jí)：≥3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)；V級(jí)：RonT室早。Ⅲ級(jí)以下為危險(xiǎn)度低室早；≥Ⅲ級(jí)的室早危險(xiǎn)度高。

1.4 室早來(lái)源定位

按標(biāo)準(zhǔn)：室早圖形在V1導(dǎo)聯(lián)呈左束枝阻滯或avR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)波者為右室早搏，Vl導(dǎo)聯(lián)右束枝阻滯或avR導(dǎo)聯(lián)呈正波者為左室早搏。

2 結(jié)果

108例冠心病合并室早者，不出現(xiàn)明顯心悸，對(duì)室早不作特殊處理，僅針對(duì)心肌缺血、心衰作相應(yīng)治療；出現(xiàn)室速者均首選利多卡因靜注，然后改為靜滴維持用藥；108例冠心病者33例出現(xiàn)室速，9例用利多卡因被控制，另24例頻發(fā)短陣室速，改用普魯卡因酰胺靜滴3天，效果不明顯，行除顫未獲成功，均死亡。

3 討論

冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊形成，使管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、壞死、疤痕形成、纖維化或萎縮、心肌細(xì)胞除極、復(fù)極和電傳導(dǎo)異常，形成異位興奮灶或徽折返，因而易發(fā)生各種心律失常，其中以室性心律失常最常見(jiàn)。

從本組資料看，冠心病合并室性心律失常患者的年齡多在50歲以上，50歲以下者較少，而無(wú)組者多局限于50歲以下。Schamroth認(rèn)為[3]，室早的QRS形態(tài)主波振幅＜10mv，時(shí)限＞0.12秒，主波有切跡，ST(起始部)等電位線變化的表現(xiàn)，可用作判斷室早是器質(zhì)性室早的指標(biāo)。QRS時(shí)限≥0.14秒以上的室早QRS波均為冠組病例，說(shuō)明因冠脈缺血，影響心肌起搏、傳導(dǎo)及收縮，復(fù)極亦不同步所致。

室早以外的心律失常我們發(fā)現(xiàn)兩組差異明顯，冠組81例有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)改變。Bigger認(rèn)為[4]:按照多元統(tǒng)計(jì)法得出重復(fù)的室早(≥2個(gè)連續(xù)早搏)對(duì)死亡有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，而與室早的頻率(每分鐘次數(shù)多少)無(wú)關(guān)；在左室功能障礙時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)或重復(fù)性室早與死亡關(guān)系更為密切。

竇氏[5]認(rèn)為短陣室速應(yīng)積極治療，如靜注利多卡因無(wú)效，即可電擊復(fù)律。陳氏[6]主張室速時(shí)利多卡因無(wú)效，可用普魯卡因酰胺，無(wú)效者用同步直流電復(fù)律或人工心臟起搏超速抑制。冠組108例中33例室速者治療時(shí)均首選利多卡因靜注，然后改1mg／分靜滴維持，9例得到控制，其余24例(其中3例改用普魯卡因酰胺0.59靜滴3次／日)，仍有室速出現(xiàn)，先后過(guò)渡到室顫，經(jīng)除顫等搶救無(wú)效，死亡。

綜上所述，冠心病易發(fā)生室性心律失常，室性心律失常是冠心病死亡的的主要原因之一。因此如何預(yù)防和治療冠心病并發(fā)室性心律失常，對(duì)改善預(yù)后，提高存活率具有重大意義，也是心內(nèi)科醫(yī)生研究的重要課題。

[1] 施亞娟.老年人動(dòng)態(tài)心電圖心律失常分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010(34)：50.

[2] Frasure-SmithN, Esperance F,Thalamic. Depression following myocardial infarction[J]. Impaction 6-month survival JAMA,1993,270:1819-1825.

[3] Schamroth. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction[J]. Circulation,1995,91:999-1005.

[4] BiggerSJ, Macari-HinsonMM, Coyle DA, et a.l The nature and course of depression following myocardial infarction[J]. Arch In-termed,1989,149: 1785-1789.

[5] 朱建剛,廖志堅(jiān).冠心病快速房顫合并急性心衰臨床藥物治療86例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010(31).

[6] 陳加星,雷娟.植物神經(jīng)功能與冠心病患者室性心律失常的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007(21).87-89.