透析患者頸內靜脈置管的護理

李亞妹,甘云靜,李雅萍

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院腎內科,甘肅蘭州 730050）

頸內靜脈穿刺置管是中心靜脈置管的首選,主要用于短時間血管通路的保障[1],如急性腎功能損害,藥物中毒,動、靜脈內瘺未成熟或造動、靜脈內瘺條件不好的透析患者,頸內靜脈置管是維護臨時有效血管通路的關鍵所在,透析患者頸內靜脈置管的護理尤為重要。本科建立了一套完整、可行、有效的維護措施,收效明顯,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年5～9月于本科行頸內靜脈置管術患者35例,其中女23例,男12例;年齡22～71歲;原發(fā)疾病為慢性腎炎10例,糖尿病腎病8例,腎病綜合征7例、多囊腎4例、高血壓腎病4例、擠壓綜合征致急性腎功能衰竭2例;置管時間23～108 d。

2 置管方法

采用雙腔導管(瑞典GAMBRO公司)置管,右頸內靜脈為頸內靜脈置管的首選途徑[2],置管深度以導管頂端位于上腔靜脈至右心房入口處為最佳。置入導管的長度主要取決于穿刺點距鎖骨頭上緣的距離,一般為16 cm。

3 護 理

3.1 術前 首先向患者及其家屬說明頸內靜脈置管的目的及必要性,以取得患者及其家屬的理解與配合,簽訂穿刺同意書。操作前清潔患者頭、頸部皮膚,更衣,將頭發(fā)梳理編成小辮置于操作對側。告知患者置管過程中的注意事項,說明頸內靜脈置管的優(yōu)點以消除其緊張情緒。

3.2 術中 術中嚴格遵守無菌操作,注意保暖,下頜靠肩。在進行靜脈穿刺時,須密切觀察患者面色、呼吸、血壓,觀察其有無心慌、氣短、胸悶、煩躁及大汗等情況發(fā)生。

3.3 術后

3.3.1 觀察導管處有無滲血、滲液 如置管結束后在穿刺部位見少量滲血,可用一次性治療巾包裹1袋食鹽(250 g)行局部壓迫或行冷敷壓迫;若滲血持續(xù)不止,則須告知醫(yī)生,再次切開皮膚,并行結扎止血。

3.3.2 確保留置導管固定 檢查留置導管有無松動、脫落。一旦導管脫出,不可將其直接送回血管。如患者病情不允許重新置入導管,而不得不將其再次送入血管,則必須由專業(yè)人員嚴格消毒,并在無菌條件下進行操作[3]。在使用過程中,縫線易老化斷裂,須經(jīng)常檢查,并及時將導管雙翼用縫線重新固定。

3.3.3 防止感染 導管在使用過程中,操作人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程,戴口罩、手套,避免重復使用肝素帽。各種原因導致肝素帽松動或受損時,要及時予以更換。在穿刺處有血痂或分泌物結痂時,不可用手直接取掉,可用生理鹽水或碘伏涂擦。置管后24 h更換無菌紗布敷料,尤其在夏季,患者出汗多,定期更換包扎敷料尤為重要,如發(fā)現(xiàn)敷料上有滲血、滲液或污漬時,須立即更換。敷料可選擇干燥透氣性好的無菌紗布,紗布沿中線剪開2/3,將導管下皮膚覆蓋,再將導管雙翼用單層紗布包裹,用膠布貼于頸部固定,夏季患者易出汗,引起膠布過敏,本科采用頭套套住導管,固定頸部,松緊適度,防止導管脫出。不主張用密閉塑料薄膜以及3 L及3M敷貼,這些材料由于不透氣、細菌容易繁殖而導致感染,同時禁止在穿刺局部涂抹其它藥物。

3.3.4 防止導管內血栓形成 封管時分別在2個管腔內抽出原有的封管液,用生理鹽水沖洗管腔內血液,采用脈沖手法將生理鹽水注入管內,將管壁附著物沖洗干凈,用適當濃度的肝素正壓封管,即推肝素的速度要比退針速度快。每周2～3次封管可采用濃度為3.3mg/m L肝素鈉注射液(28 m L生理鹽水加入1.25萬U肝素鈉注射液),每周1次封管可采用濃度為5.0mg/m L肝素鈉注射液(18 m L生理鹽水加入1.25萬U肝素鈉注射液)。高凝狀態(tài)的患者可采用2 m L生理鹽水加1.25萬U肝素鈉注射液封管。

3.3.5 防止導管脫落 導管留置時間長,尤其在夏季,患者出汗多,縫線容易老化斷裂導致導管脫落。這種情況的發(fā)生可通過每次血透后的例行檢查而避免。另外,減少頸部活動范圍,在穿脫衣服時注意保護,對煩躁、意識不清患者加強管理,睡眠體位最好采取健側臥位,防止導管受壓迫及牽拉。為患者認真講解注意事項,做好宣教工作。

3.3.6 頸內靜脈插管只用于透析 盡量避免在此導管上采血、輸血、輸液,減少因此而引起的堵管與感染。指導患者個人衛(wèi)生,并保持敷料干燥。避免用手抓撓局部皮膚,避免受涼,因為上呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽時,管腔內壓增大,血液返流到管腔內,增加凝血機會。

4 小 論

血液透析患者抵抗力差,既往有文獻報道采用3 L和3 M敷料粘貼覆蓋傷口[4]。這些材料存在一定的缺陷,尤其在夏季,由于溫度高,患者易出汗,易導致感染。而無菌紗布有助于切口透氣,因此本科采用無菌紗布敷料進行管道維護。置管前注意個人衛(wèi)生,置管后保持縫線干燥,用頭套代替膠布,可安全、牢固地固定導管,正確的封管手法及合適的肝素濃度有助于維持良好的血管通路,減少導管相關感染的發(fā)生,延長留置時間,為血液透析提供了一條有效的血管通路。

[1] 張本立.梅長林.血液手冊[M].上海:科學普及出版社,1996:171

[2] 于仲元.血液凈化[M].2版.北京:現(xiàn)代出版社,1994:347

[3] 王蘭,鄭一寧.實用腎臟護理及技術[M].北京:科學出版社,2008.

[4] 劉輝,王蘇華,楊曉華,等.3粘貼傷口敷料在頸內靜脈置管換藥中的應用[J].川北醫(yī)學院學報,2010,25(4):360-362.