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    急腹癥的診斷與治療體會

    2011-04-01 17:24:31龍家堯
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年2期
    關(guān)鍵詞:腹膜炎壓痛腸梗阻

    龍家堯

    急腹癥涉及面廣,容易誤診造成不良醫(yī)療后果?,F(xiàn)將我科診治急腹癥患者的經(jīng)驗(yàn)方法總結(jié)如下。

    1 急腹癥的診斷

    1.1 病史詢問

    病史包括現(xiàn)病史、既往史、外傷史、手術(shù)史和家族史,要重點(diǎn)詢問有關(guān)腹痛情況,包括腹痛的誘發(fā)因素,腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。還要適當(dāng)了解患者的工作、生活,有助于診斷[1]。

    1.2 疼痛的位置

    一般腹痛部位為病變所在,但急性闌尾炎往往表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,上消化道穿孔表現(xiàn)為先劍突下疼痛,進(jìn)而彌散至右下腹,甚至全腹。下消化道穿孔疼痛先局限下腹部,進(jìn)而彌散至上腹部。也有疼痛位置不確定的,如:急性彌漫性腹膜炎、急性出血性壞死性腸炎等。另外,胸部疾病如肺炎、胸膜炎、心絞痛等以腹痛方式發(fā)病者也較多。

    1.3 發(fā)病伴隨癥狀

    腹痛伴發(fā)熱、畏寒多考慮由炎癥疾病引起,如急性膽囊炎、膽管炎、急性闌尾炎等。腹痛伴黃疸者主要考慮膽道系梗阻、胰腺、肝臟疾病。腹痛伴血尿主要考慮泌尿系結(jié)石、腫瘤等。腹痛伴休克、貧血多見于腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂,如:肝、脾破裂。腹痛起病急無貧血者可考慮消化道穿孔、腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻。

    1.4 體格檢查

    充分暴露腹部、腰背部及腹股溝區(qū),必要時(shí)要做肛檢、婦檢。

    1.4.1 全身狀況

    觀察患者有無強(qiáng)迫體位,神志如何,生命體征是否平穩(wěn),有無黃疸、脫水,心、肺、腹股溝區(qū)有無異常。

    1.4.2 腹部檢查

    (1)視診:腹部外型有無膨?。ㄈ古蛎洠旱臀荒c梗阻;局部膨脹或雙側(cè)、不對稱:腸扭轉(zhuǎn)或閉襻性腸梗阻可能)、凹陷、是否對稱、腹式呼吸如何(減弱:腹膜炎、急性腹痛;消失:消化道穿孔可能大),腹壁有無色素沉著,有無胃腸蠕動波。(2)觸診:手法輕柔,自左下開始逆時(shí)針檢查,原則先觸診不痛部位,逐漸移向疼痛部位。觸診時(shí)注意患者面部表情,著重檢查腹壁松緊度(左上腹部肌緊張常見于急性胰腺炎,右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎,右下腹部肌緊張常見于闌尾炎,臟器穿孔、破裂,常致彌漫性腹膜炎出現(xiàn)板狀腹;年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過度肥胖者腹膜炎體征不明顯)、壓痛和反跳痛(臟器的炎癥、破裂、扭轉(zhuǎn)、出血等均可引起壓痛,闌尾炎早期壓痛常在上腹部,以后轉(zhuǎn)至右下腹,胰體和胰尾的炎癥和腫瘤可有左腰部壓痛,膽囊炎癥常有右腰部壓痛,肺炎、心梗常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛,盆腔疾病常在下腹部出現(xiàn)壓痛)。(3)叩診:腹部叩診大部分區(qū)域?yàn)楣囊?,只有肝、脾、膀胱和子宮叩診為濁音。注重肝濁音界的變化(擴(kuò)大:肝癌、肝炎、肝淤血;縮?。杭毙愿螇乃?、肝硬化;消化道見于胃腸穿孔)和移動性濁音(陽性:腹腔有滲液或出血)。(4)聽診:腸鳴音頻率音調(diào),腸鳴音活躍,音調(diào)高,氣過水聲伴腹痛考慮機(jī)械性腸梗阻;腸鳴音消失考慮腸麻痹。(5)直腸指診:腸梗阻、便秘史的患者可給予指檢,指檢注意直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無血跡和黏液等。

    l.5 輔助檢查

    (1)實(shí)驗(yàn)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血尿淀粉酶,腹腔穿刺液檢查等。(2)影像學(xué)檢查:B超、CT、MRI、內(nèi)窺鏡、X線片。(3)有創(chuàng)檢查:腹腔鏡探查、診斷性腹腔穿刺[2]。

    1.6 診斷與鑒別診斷[3]

    1.6.1 常見外科急腹癥

    (1)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性右下腹痛,當(dāng)炎癥加重壞死、穿孔時(shí)可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,但仍以右下腹體征最重;(2)急性膽囊炎、膽管炎:膽囊炎往往進(jìn)油膩食物后右上腹劇烈絞痛,放射至右肩背部,右上腹有壓痛,Muiphy征陽性,B超示膽囊擴(kuò)張,壁毛厚。膽管炎往往劍突下劇烈疼痛,放射至右肩,伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,甚至出現(xiàn)休克和精神癥狀;(3)上消化道穿孔:突發(fā)性持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴(kuò)散全腹、常伴有輕度休克。肝濁音界縮小或消失,伴明顯腹膜刺激征,X線示膈下游離氣體。下消化道穿孔:下腹部突然劇烈持續(xù)性疼痛,進(jìn)而擴(kuò)散至上腹部,伴明顯腹膜刺激征(結(jié)腸破裂有糞質(zhì)腹膜炎,中毒癥狀明顯,很快有休克表現(xiàn)),X線示膈下少量游離氣體。(4)急性胰腺炎:常有暴飲暴食史,疼痛持續(xù)劇烈,向左腰背部放射,伴惡心、嘔吐。血尿淀粉酶升高,腹腔穿刺可呈血性,淀粉酶含量升高,CT示胰腺彌漫腫大,密度不均,周邊常有滲出;(5)腸梗阻:首發(fā)癥狀為突然劇烈腹部絞痛,腹痛時(shí)常發(fā)生惡心嘔吐,吐后疼痛減輕,高位梗阻嘔吐頻繁,而腹脹不明顯;低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐,腹脹明顯。梗阻發(fā)生后肛門停止排便、排氣,腸鳴音活躍,可有氣過水聲。腹部平片見氣液平面,如腹痛加劇出現(xiàn)腹膜炎體征,考慮腸絞窄、腸壞死可能,需急診手術(shù);(6)腹部外傷后急性腹痛:腹部鈍性閉合性損傷常引起腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性和空腔臟器損傷(實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,即出現(xiàn)血壓下降,心率增快,甚至失血性休克,腹腔穿刺抽出不凝血液,B超、CT可明確診斷;空腔臟器損傷:腹部平片示膈下游離氣體)。如果腹腔內(nèi)容物進(jìn)入胸腔,提示膈肌破裂出現(xiàn)腹膜炎體征,考慮腸絞窄、腸壞死可能,需急診手術(shù);腹腔抽出大量澄清液,膀胱破裂可能;抽出胃內(nèi)容物,考慮消化道破裂。

    1.6.2 以腹痛為主的婦科疾病

    (1)卵巢濾泡破裂或黃體破裂:濾泡破裂多見于未婚女性,黃體破裂多見于己婚婦女,尤多見于妊娠期。腹痛開始于右側(cè)或左側(cè)下腹部,較劇烈,患者常有腹部下墜感,白細(xì)胞和體溫輕度升高,腹部壓痛廣泛,位置較低。(2)宮外孕輸卵管破裂和盆腔炎:大量血液滲入腹腔而產(chǎn)生急性腹痛,腹腔穿刺抽出不凝血,盆腔炎多見于己婚婦女,下腹壓痛廣泛,可有肌緊張,肛門指診兩側(cè)髂窩均有觸痛,宮頸有舉痛。(3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):起病急,一側(cè)下腹部劇烈疼痛。

    1.6.3 以腹痛為主的常見腹腔外疾病

    (1)急性心?;蛐募⊙祝嚎蔂可嫔细固弁矗嘁娎夏昊颊?,腹部體征與病情不符,做心電圖檢查即可確診;(2)肺炎、胸膜炎:肺炎或胸膜炎在發(fā)病初期即有體溫升高,不伴有消化道癥狀。腹痛雖廣泛但無反跳痛,腸蠕動正常,呼吸常加快。

    2 急腹癥的治療

    2.1 常規(guī)保守治療

    (1)休息,取半臥位,嚴(yán)密觀察生命體征變化。(2)禁食、胃腸減壓。(3)補(bǔ)液:維持水電解質(zhì)平衡、防止休克。(4)抗生素:早期足量應(yīng)用抗生素。(5)危重患者應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、肝腎功能,如有變化,隨時(shí)調(diào)整用藥。

    2.2 手術(shù)治療

    (1)術(shù)前診斷:明確急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性壞疽性膽囊炎、消化道急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血,腸壞死,腸穿孔伴腹膜炎者;經(jīng)保守治療病情無好轉(zhuǎn)反而加重者應(yīng)積極剖腹探查。(2)手術(shù)中處理:患者情況較差麻醉后血壓不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重則不宜做復(fù)雜手術(shù)。如病變部位解剖不清或惡性腫瘤切除困難則進(jìn)行姑息性手術(shù),擇期二次手術(shù)。腹腔內(nèi)有膿液,滲液擴(kuò)散至全腹應(yīng)用大量生理鹽水沖洗吸干凈;局限性腹膜炎不宜沖洗,適當(dāng)放置引流管,關(guān)腹前注意預(yù)防腹腔內(nèi)殘余感染及切口感染。(3)術(shù)后處理:積極預(yù)防各種并發(fā)癥,監(jiān)測患者生命體征,危重患者可送ICU,注意復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo),使患者盡快恢復(fù)健康[4]。

    [1]劉培祥,常立萍.急腹癥242例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(15):3570-3571.

    [2]于興保.腹腔穿刺在急性腹痛診斷中應(yīng)用[J].九江醫(yī)學(xué),2007,22(1):30-3ll.

    [3]赴敏,黃鵬,周楊,等.腹腔鏡診治急腹癥128例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].臨床誤診誤治,2006,19(1):37-38.

    [4]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:596-600.

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