經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血27例分析與體會

王家勇

良性前列腺增生癥（benign hypertrophy of prostate，BPH）是中老年男性的一種常見病癥。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral electroresection of prostate，TURP）是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后出血是TURP最常見的并發(fā)癥之一，出血較多時往往病情危急，影響預(yù)后。及時查找出血原因，并進(jìn)行妥善處理，對于患者的順利康復(fù)具有重要意義。我院2005年6月～2010年4月共行TURP治療139例BPH患者中，術(shù)后發(fā)生出血27例，經(jīng)過及時有效處理，均止血成功，預(yù)后良好。回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，年齡63～89歲。病程6～20a。均有典型的前列腺增生癥狀，并經(jīng)直腸指診及B超明確診斷。疑為前列腺癌者行前列腺穿刺活檢予以排除。其中并發(fā)急慢性尿潴留22例，膀胱結(jié)石者2例（均為單發(fā)小結(jié)石），腎功能不全者6例，合并糖尿病7例，原發(fā)性高血13例，有腦血管意外史5例，慢性支氣管炎13例。術(shù)中患者均采用硬膜外麻醉，截石位。用F27 STORZS電切鏡及電切鏡監(jiān)視系統(tǒng)，灌洗液用5％葡萄糖溶液，灌洗液平面距手術(shù)臺平面50～60cm。手術(shù)結(jié)束以Ellik沖洗器負(fù)壓吸出前列腺碎片稱重并送病理檢查。尿道置入F22三腔單氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30～40ml，用“蝶形”膠布牽拉固定于右大腿內(nèi)側(cè)。生理鹽水持續(xù)沖洗中返回病區(qū)。手術(shù)時間平均53min。術(shù)后病理報告均為良性前列腺增生。術(shù)后早期（手術(shù)72h以內(nèi)）出血23例，出血量約300～1200ml,其中發(fā)生于24h內(nèi)18例；24～72h5例。遲發(fā)性出血（手術(shù)72h以后）4例，其中術(shù)后1周左右1例，3～4周3例。早期出血表現(xiàn)為突然尿管內(nèi)血色加深或引流全血及血凝塊,尿管被血凝塊阻塞等；遲發(fā)性出現(xiàn)表現(xiàn)為術(shù)后排便排尿后尿道出血等。

1.2 處理方法 根據(jù)病情分析采用保守治療及電切鏡下止血。

1.2.1 保守治療處理 用50ml注射器加壓加速抽吸沖血塊，增大氣囊注水量和（或）調(diào)整牽拉尿管的方向和力量及補(bǔ)液、輸血等一般支持對癥處理。

1.2.2 電切鏡下止血 對以上處理無效或已發(fā)生膀胱填塞者應(yīng)立即入手術(shù)室，在電切鏡下用Ellik沖洗清除膀胱內(nèi)血凝塊后電凝止血。

2 結(jié)果

27例TURP術(shù)后出血患者經(jīng)積極處理全部止血。22例早期出血患者經(jīng)止血藥物應(yīng)用、膀胱沖洗、及制動、鎮(zhèn)定、解痙、輸血等保守治療處理后治愈；1例早期出血患者保守治療處理無效，發(fā)生膀胱填塞，入手術(shù)室電切鏡下止血后出血停止。4例遲發(fā)性出血患者，均予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導(dǎo)尿1周而愈。27例患者均獲隨訪（3個月），無再次出血。

3 討論

TURP是目前泌尿外科最為普及的微創(chuàng)手術(shù)方法,然而術(shù)后出血仍是電切手術(shù)的常見問題，其多發(fā)生于術(shù)后早期（24h內(nèi)），發(fā)生出血與多種因素有關(guān)，必須采取相應(yīng)的有效措施及時止血。

3.1 TURP術(shù)后出血的控制與預(yù)防 以手術(shù)為界限，我認(rèn)為應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個環(huán)節(jié)控制和預(yù)防。

3.1.1 術(shù)前環(huán)節(jié)的控制與預(yù)防 重視圍手術(shù)期的處理可以提高手術(shù)的安全性，減少出血的發(fā)生。TURP面對的病人多為高齡，常伴有許多內(nèi)科疾病,例如高血壓、糖尿病、肝炎、慢性咳嗽、便秘等。這些內(nèi)科疾病往往容易導(dǎo)致術(shù)后的出血。故術(shù)前的全面檢查及充分準(zhǔn)備是使患者減少術(shù)后出血的必要條件。努力使其合并的疾患控制在安全情況下再手術(shù)。如部分患有心腦血管疾病的患者往往服用一些抗凝劑如華法林、阿司匹林等，術(shù)前至少應(yīng)停用此類藥物2周；對于有泌尿系感染的患者，尤其是尿潴留長期留置尿管的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)抗感染的治療；對于較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應(yīng)性差,術(shù)后出血的概率增加[2]，所以有條件可以術(shù)前口服非那雄胺，抑制前列腺內(nèi)血管生成，可有效減少TURP 術(shù)后前列腺出血[3]。

3.1.2 術(shù)中環(huán)節(jié)的控制與預(yù)防 術(shù)中出血及術(shù)后早期出血與操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)直接相關(guān)，本組23例術(shù)后早期出血患者大部分發(fā)生于本院開展TURP早期，且絕大多數(shù)因技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的不足使止血不徹底所致。故TURP重要環(huán)節(jié)在于可靠的止血。我認(rèn)為切割時每切除一部位徹底止血后再切除另一部位，保證術(shù)野的清晰且保持創(chuàng)面平整并按層次切割是可靠止血的保證。另外控制縮短手術(shù)時間在1h以內(nèi)，對于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除術(shù)[4]并且手術(shù)時間控制在30min內(nèi)也是減少術(shù)中術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的必要條件。手術(shù)即將結(jié)束時對創(chuàng)面的再次巡視，尤其注意膀胱頸部和前列腺窩的止血；尋找并清理干凈殘留前列腺組織碎片也十分重要，本組有2例早期出血患者即為殘留前列腺碎片阻塞尿管引起沖洗不暢所致。隨著經(jīng)驗(yàn)及電切技術(shù)的逐步提高，預(yù)見性的控制和止血的可靠性也將越好越高。

3.1.3 術(shù)后環(huán)節(jié)的控制與預(yù)防 術(shù)后正確的護(hù)理及發(fā)現(xiàn)問題的早晚和恰當(dāng)?shù)奶幚韺πg(shù)后出血的控制也很重要。術(shù)后要保證沖洗通暢，使膀胱處于空虛狀態(tài)，沖洗液溫度、速度要適中，勤觀察，如發(fā)現(xiàn)血塊及殘留前列腺碎片阻塞尿管應(yīng)及時沖洗通暢，如有尿管破裂脫出應(yīng)更換尿管，對于出現(xiàn)膀胱痙攣的應(yīng)肛塞吲哚美辛栓或肌注654-2（10mg），術(shù)后排便時應(yīng)予以潤滑，控制好合并內(nèi)科疾病如高血壓、咳嗽等。遲發(fā)性出血主要是因前列腺窩繼發(fā)感染或伴如便秘及過量體力活動等引起的腹壓增高。本組4例遲發(fā)性出血均為出院后未按醫(yī)囑過度活動所致。故出院3～4周內(nèi)應(yīng)少做體力活動，使用緩瀉劑，多飲水等預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生。

3.2 TURP術(shù)后出血的處理方式 如果判斷為術(shù)后早期出血，應(yīng)盡早盡快加快膀胱沖洗速度，保持尿管通暢。調(diào)整牽拉尿管的方向、牽引力和（或）增大氣囊注水量使氣囊壓迫膀胱頸部止血，目的是不但壓迫止血而且使前列腺窩與膀胱隔開，阻止窩內(nèi)出血返流至膀胱；同時用50ml注射器反復(fù)抽吸沖出血塊。對躁動不安及反復(fù)發(fā)作的膀胱痙攣患者給予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛藥物等對癥治療，多數(shù)出血可停止。若注射器沖洗，只能進(jìn)水，不能出水，或改變尿管方向僅能流出少量血性液體，或沖洗通暢，引流液也較清（膀胱內(nèi)小循環(huán)形成），但患者膀胱區(qū)明顯脹滿，此時應(yīng)考慮膀胱內(nèi)大量血塊（膀胱填塞）可能。應(yīng)立即入手術(shù)室，自尿道外口置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器負(fù)壓吸引清除膀胱內(nèi)血凝塊，然后進(jìn)鏡尋找出血點(diǎn)，予以電凝止血，重新留置三腔導(dǎo)尿管引流沖洗。膀胱填塞并非開放手術(shù)指證，翟興龍[5]認(rèn)為：沒有內(nèi)鏡不能控制的出血，本組1例膀胱填塞在電切鏡下止血成功，我認(rèn)為若發(fā)生較嚴(yán)重的術(shù)后出血和（或）膀胱填塞時，在穩(wěn)定全身情況的同時，應(yīng)首選電切鏡下電凝止血，其次才為開放手術(shù)止血。對于遲發(fā)性出血，本組4例均為過度活動所致，出血量不大，予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導(dǎo)尿一周而愈。若發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血或出血量較大時則應(yīng)入手術(shù)室，在電切鏡下清除前列腺窩創(chuàng)面血塊后，在前列腺窩創(chuàng)面進(jìn)行“地毯”式的止血[6]。

[1]馬騰驤.現(xiàn)代泌尿外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000：982-988.

[2]葉敏,陳建華,孔良,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后的并發(fā)癥及防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,16（7）：362-364.

[3]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術(shù)中出血的機(jī)理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24（10）：694-696.

[4]孫穎潔，許傳亮，錢松，等.前列腺部分切除術(shù)在高危前列腺增生癥中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,1997,18（5）：616-618.

[5]翟興龍.經(jīng)尿道手術(shù)[M].天津：天津科技翻譯出版公司,1999：225.

[6]張玉海，邵強(qiáng).前列腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：201-283.