成年人股骨頭壞死的手術(shù)治療研究

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(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)，是骨科領(lǐng)域常見且難治性疾病。ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要因髖部外傷(股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等)引起，后者的主要發(fā)生原因為應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及酗酒。ONFH為漸進性疾病，未經(jīng)有效治療，將會進展至股骨頭塌陷。一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷，在數(shù)年內(nèi)多數(shù)患者的股骨頭將發(fā)展成為嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎而需做人工關(guān)節(jié)置換。故尋求有效的保存患者自身關(guān)節(jié)的治療方法尤為重要，保守治療可以行中醫(yī)中藥治療。孫博[1]用愈骨定痛湯治療股骨頭壞死，張喜秋[2]予愈合湯治療骨折延緩愈合，王勝軍等[3]的中醫(yī)藥治療股骨頭壞死，李惠英[4]的中藥結(jié)合介入治療等等；手術(shù)治療以前有截骨術(shù)、髓芯減壓術(shù)等，這里暫不介紹。現(xiàn)將近些年來ONFH手術(shù)治療現(xiàn)狀及展望作一綜述。

1 骨移植術(shù)

1.1 髂骨瓣移植術(shù)主要適用于壞死早中期患者，其優(yōu)點為：1)提供高質(zhì)量的髂嵴松質(zhì)骨。2)使破壞的死骨被自身帶充足血液供應(yīng)的活骨代替。3)避免了血管吻合引起的系列問題。4)延緩或避免二次手術(shù)。Eisenschenk等[5]用帶旋髂深血管的髂嵴骨瓣治療36例患者，隨訪5年，82.6%患者獲得優(yōu)良的結(jié)果。

1.2 游離腓骨移植術(shù)早期發(fā)現(xiàn)并給予治療以避免塌陷早已是治療股骨頭壞死的治療原則。然而，臨床上很多病例表明，股骨頭在一直朝著塌陷的方向進展。而67%的無癥狀關(guān)節(jié)和85%的有癥狀關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)下軟骨塌陷，當(dāng)軟骨塌陷波及到頭的一半的時候，就有95%的塌陷概率。帶血管游離腓骨移植手術(shù)即是針對此發(fā)現(xiàn)的治療方法。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

若股骨頭缺血壞死進入晚期，髖關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變時，唯一方法便是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換分半髖置換和全髖置換，半髖置換分表面置換、單極和雙極假體置換。Kim等[6]對114例髖關(guān)節(jié)施行表面置換術(shù)，患者平均年齡51歲，平均隨訪110個月，Harris評分由術(shù)前的47分提高到術(shù)后的93分。Pospula[7]對7l例患者施行了生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者平均年齡40.7歲，術(shù)后平均隨訪36個月。臨床評估依照Merled Aubigne評分標(biāo)準(zhǔn)獲得17.8分，影像顯示假體都在最佳位置。但他們得出的結(jié)論僅是該種假體短期內(nèi)有良好的臨床和影像學(xué)效果。全髖置換術(shù)后，人工關(guān)節(jié)壽命有限，加之如果ONFH患者年輕、活動量大、骨質(zhì)不良，其失敗率也較高。延長其使用壽命需醫(yī)患雙方的努力以及新材料的研制。

3 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)修復(fù)股骨頭壞死是現(xiàn)在研究的熱點。陶海榮等[7]研究磷酸三鈣(TCP)和富血小板血漿(PRP)混合物(TCP-PRP)修復(fù)兔股骨頭無菌性壞死，結(jié)果顯示不僅為成骨細胞爬行提供支架并能促進新骨形成和股骨頭壞死的修復(fù)。骨髓及骨髓基質(zhì)干細胞近年來應(yīng)用于治療早期的股骨頭壞死。骨髓治療股骨頭壞死主要是利用骨髓基質(zhì)干細胞的成骨能力。因此也有專家進一步臨床提純骨髓單核細胞或骨髓基質(zhì)干細胞治療股骨頭壞死。Gangji等[8]將18例ARCOI、Ⅱ期的股骨頭隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用了髓芯減壓加單核細胞移植。經(jīng)過2年的隨訪，對照組8例中5例發(fā)展到Ⅲ期，而試驗組10例中僅1例向前發(fā)展。可見自體骨髓細胞移植是一種安全有效的方法。

4 干細胞移植術(shù)

骨髓間充質(zhì)干細胞是一種增殖能力較強、存在于骨髓非造血組織中的多能干細胞，具有多向分化潛能，在特定的理化條件與細胞因子誘導(dǎo)下，可定向地向成骨細胞方向分化形成骨細胞[9]。Gangji V 等[10-11]比較了髓芯減壓術(shù)加骨髓干細胞移植與單純髓芯減壓術(shù)治療早期(ARCOI2 Ⅱ期)股骨頭壞死的療效，提示髓芯減壓術(shù)加骨髓干細胞移植治療早期股骨頭壞死的療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)。王五洲等[12]用該方法治療股骨頭壞死也取得滿意療效。另外，自體干細胞移植血管再生技術(shù)的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用為股骨頭缺血性壞死的治療提供了新的思路。楊曉鳳等[13]用外周血干細胞移植治療股骨頭壞死46例，隨訪1～9個月(平均4～7個月)，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解38例(82.6%)，關(guān)節(jié)功能改善23例(50.0%)，30例(65.2%)行走間距延長。干細胞移植用于治療股骨頭壞死有促進成骨和再血管化等優(yōu)越性。

5 展望

手術(shù)治療ONFH可以減輕疼痛、明顯改善生活質(zhì)量，是目前臨床研究的一個熱點。各類改良或創(chuàng)新術(shù)式，如多孔髓芯減壓、股骨頭再造等，其短期效果都比較理想，而長期效果尚有待觀察。全髖置換研究作為最后的選擇，也取得滿意結(jié)果，但如何進一步提高假體質(zhì)量、延長假體壽命尚需研究。組織工程的臨床研究剛剛起步，但已在動物實驗研究中獲得可喜成果，預(yù)計不遠的將來，將成為提高ONFH患者手術(shù)治療效果的最有效方法，將能更好地改善患者的生活質(zhì)量。

[1]孫博.愈骨定痛湯治療股骨頭缺血性壞死66例臨床觀察[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,22(1):48.

[2]張喜秋.愈骨湯治療骨折遲緩愈合16例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,22(4):56.

[3]王勝軍,趙文海.中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(4):56.

[4]李惠英.中藥結(jié)合介入治療早期股骨頭缺血性壞死[J].中醫(yī)正骨,2007(8):78.

[5]Eisenschen A,Lautenbach M,Schwetlick G,et al.Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplant[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(386):100-5.

[6]Kim YG.Kim SY，Kim Sj，et a1.The use of eementless expansion ace.tabular component and nn alumina·polyethylene bearing in total hip fir.throplasty for osteoneerosis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87:776-780.

[7]Pospula W,NoorA TA,Rowalh AL.Cementless Zweymuller hip replace.merit:a short-term follow-up in AL Razi Hospital,Kuwait[J].Med PrincPraet,2005,14:255-259.

[8]Gangji V,Hauzeur JP.Treatment of osteoneerosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(Suppl 1):106-112.

[9]Noel D,Djouad F,Jorgense C.Regenerative medicine through mesen -chymal stem cells for bone and cartilage repair[J].Curr Opin LnvestigDrugs,2002,3:1000-1004.

[10]Gangji V,ToungouzM,Hauzeur JP.Stem cell therapy forosteonecrosis ofthe femoral head[J].Expert Opin Biol Ther,2005,5(4):437-442.

[11]Gangji V,Hauzeur JP,Matos C,et al .Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone marrow cells[J ].JBone Joint Surg(Am),2004,86(6):1153-1160.

[12]王五洲,邢更彥,張可超,等.髓芯減壓并自體干細胞移植治療早期股骨頭壞死的療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(4):436-438.

[13]楊曉鳳,王紅梅,許憶峰,等.外周血干細胞移植治療股骨頭壞死46例臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(11):9-11.