急性重癥出血壞死性胰腺炎伴發(fā)腹腔大出血病例分析

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(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100)

急性重癥胰腺炎的治療一直是臨床上的難點(diǎn)，因?yàn)樗l(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，易累及其他器官，造成患者死亡率高、預(yù)后差、治療費(fèi)用高昂。屬中醫(yī)胃脘痛、腹痛范疇，發(fā)病機(jī)制為各種病因?qū)е碌牧ń凳С?，傳?dǎo)失司，腑氣不通，里熱積聚，故出現(xiàn)邪實(shí)熱盛，熱結(jié)陽(yáng)明之腑實(shí)證，臨床表現(xiàn)為典型陽(yáng)明腑實(shí)證的痞、滿、燥、實(shí)[1]。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制、疾病發(fā)生和發(fā)展的自然過(guò)程的深入探索，加上監(jiān)護(hù)水平的提高及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的變化，其療效較前有了很大的提高，病死率已有所下降，但仍然高達(dá)10%～20%[2]，但臨床上對(duì)手術(shù)指征的掌握，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。而且胰腺本身血供豐富，往往因?yàn)橐让冈斐傻淖陨硐饔?，形成出血壞死性胰腺炎，并發(fā)腹腔出血，嚴(yán)重者可造成低血容量性休克。

1 病案舉例

患者，男，44歲，主因“間斷性上腹部脹痛2周，加重1 d”入南開(kāi)醫(yī)院第二外科住院治療。入院時(shí)診斷：1)重癥急性胰腺炎。2)高血壓。3)胃炎。入院時(shí)：體溫36.4 ℃，心率108次/min，呼吸22次/min，血壓190/120 mmHg，腹部略膨隆，上腹壓痛，以左上腹為著,有輕度反跳痛，無(wú)肌緊張，Murphy征(-)，未聞及明顯振水音，肝區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/min。余無(wú)特殊。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常，不正常心電圖。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC 19.70×109/L，RBC 4×1012/L，HCT 52.50%，PLT 240×109/L；血AMY293U/L，尿AMY4780U/L。B-us示：

胰腺炎，胰體前方不規(guī)則囊實(shí)性區(qū)約4 cm×5 cm；CT示：胰體邊界不清，考慮胰腺炎伴胰周少量積液。急性重癥胰腺炎APACHEII評(píng)分為11分。

患者入院后，給予中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，在禁食、抗感染、抗炎、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓等治療的基礎(chǔ)上，給予中藥清胰湯加減胃注和灌腸?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)。入院治療10 d后，患者開(kāi)始逐漸恢復(fù)自主飲食后，出現(xiàn)腹痛，發(fā)作時(shí)程度較前加重，再次禁食后癥狀緩解。入院14 d復(fù)查腹部超聲示：膽囊炎，胰腺炎，胰體尾前方不規(guī)則囊實(shí)性區(qū)，約7 cm×9 cm，右側(cè)腹、盆側(cè)腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。CT檢查：1)考慮壞死性胰腺炎，伴炎性滲出、腹腔積液；胰周、胃壁周圍、前腹部多發(fā)囊性病變。2)膽囊炎，瘀膽。3)橫結(jié)腸壁水腫增厚。4)雙側(cè)胸腔積液，雙肺底膨脹不全。5)心腔密度減低，提示貧血。對(duì)比入院時(shí)影像學(xué)檢查，提示胰腺病變波及范圍逐漸增大，從胰體波及到胰尾，而且囊實(shí)性區(qū)域逐漸增大。結(jié)合影像學(xué)檢查，診斷為急性出血壞死性胰腺炎，但患者生命體征平穩(wěn)，而且考慮其高血壓病史，胰腺病變嚴(yán)重，如行腹腔穿刺治療，腹壓急驟下降，可能引起腹腔大量出血，危及生命，暫行保守治療，希望隨著出血的增多，腹壓升高可形成壓迫性止血。但入院20 d時(shí)，患者腹痛腹脹再次發(fā)作，大汗淋漓。查體：體溫35.4 ℃，心率84次/min，呼吸21次/min，血壓170/110 mmHg。查體：腹膨隆，上腹部壓痛明顯，無(wú)明顯反跳痛。急行B-us檢查：胰體尾前方不規(guī)則囊實(shí)性區(qū)，約10×11 cm。血常規(guī)示：WBC 11.70×109/L，RBC 3.6×1012/L，HCT29.50%，PLT150×109/L。在行CT檢查搬動(dòng)過(guò)程中，患者出現(xiàn)皮膚發(fā)涼，脈搏減弱，神志欠清，予急查血壓示：收縮壓105 mmHg，結(jié)合其高血壓病史及少尿情況，考慮休克可能，測(cè)中心靜脈壓為2 cm，考慮患者為急性失血性休克可能，合并酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，腎功能不全。經(jīng)擴(kuò)容、輸血搶救后，患者神志恢復(fù)，血壓及體溫仍偏低。遂于B-us指導(dǎo)下行左下腹腹腔穿刺引流，引出大量不凝血性液。給予抗凝、補(bǔ)液、輸血治療后3 d，患者癥狀較平穩(wěn)后，再行CT檢查示：胰周囊實(shí)性腫物較前明顯增大，約15 cm×14 cm腔內(nèi)密度較高，考慮囊內(nèi)出血。于入院后27 d，行胰腺壞死組織清除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胰尾處巨大囊腫，約15 cm×14 cm×11 cm,探查囊腔，其內(nèi)大量陳舊血塊及壞死組織物。行胰腺囊腫引流、膽囊造瘺、腹引術(shù)。術(shù)后患者腹腔出血逐漸停止，癥狀恢復(fù)，于住院3月后痊愈出院。

2 討論

急性出血壞死性胰腺炎的治療除了胰腺炎治療的一般性原則外，針對(duì)該種情況還應(yīng)有其獨(dú)特的治療方法，并把握住治療的恰當(dāng)時(shí)機(jī)：1)雖然一般胰腺炎，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用改善局部微循環(huán)藥物，但對(duì)于囊腔增大迅速、血壓下降、出現(xiàn)貧血的患者，此時(shí)應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)闹寡?，補(bǔ)充血漿，防止大出血及凝血因子的大量消耗，預(yù)防DIC的形成。2)要多做影像學(xué)檢查，因?yàn)榘釀?dòng)患者容易造成囊破裂，引發(fā)出血，此時(shí)應(yīng)該以床旁B-us為首選，如發(fā)現(xiàn)囊腔增大迅速，可行CT檢查，以明確腹腔情況。3)嚴(yán)格禁食，雖然需要患者盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，但此時(shí)要盡量減少食物對(duì)胰酶的刺激作用，加重出血。4)嚴(yán)密監(jiān)視血壓變化，尤其是中心靜脈壓的變化，隨時(shí)掌握患者循環(huán)情況。5)可予中藥以活血化瘀為主，兼理氣通絡(luò)。方中重用大黃蕩滌腸胃；柴胡調(diào)氣行氣，促進(jìn)胰腺分泌；當(dāng)歸、紅花、桃仁活血止痛；瓜蔞根寬胸理氣止痛[4]。6)嚴(yán)格掌握穿刺指征和時(shí)機(jī)，臨床上目前多主張?jiān)谀仪槐谛纬奢^為結(jié)實(shí)的囊壁之前，不對(duì)囊腔直接穿刺引流，造成炎癥播散，形成廣泛的腹腔膿腫。但針對(duì)該類患者出現(xiàn)血壓及血象改變，尤其是HCT下降時(shí)，可行診斷性腹腔穿刺，如有不凝血及AMY增高，可放置引流管，此時(shí)如有囊腔壁滲血，可利于減輕腹部癥狀。7)在下列情況下，主張積極的手術(shù)治療：在綜合治療過(guò)程中(6～12 h)，臨床癥狀特別是腹部癥狀體征(腹脹、腹痛、腹膜剌激征等)不緩解或加重。診斷性腹腔穿剌吸出血性液體特別是腹腔穿剌吸出混濁血性液體；休克難以糾正和/或肺、腎、心等重要器官損害表現(xiàn)[5]；膽源性胰腺炎患者。以及患者腹部癥狀進(jìn)展迅速，尤其是壓痛不伴有明顯反跳痛，在保守治療無(wú)效后，應(yīng)在患者身體狀況較平穩(wěn)時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

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