高分辨力超聲在開顱術中的應用

孔學軍 徐欣 孫有樹

顱內占位病變通常應用CT或MRI進行檢查，超聲因難以穿過顱骨，使其在觀測顱內病變時受到很大限制，但對于開顱術中及術后的患者，在手術掀開顱骨骨瓣之后超聲則可以發(fā)揮優(yōu)勢，為臨床提供各種信息。我院自2008年1月～2011年3月，應用高分辨力超聲觀察此類患者56例，取得滿意效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者56例，男35例，女21例，年齡10～77歲，平均45.2歲。病灶59個，分別位于左側半球32例，右側半球27例，其中腦膠質細胞瘤22例，腦膜瘤14例，淋巴瘤5例，顱內轉移瘤4例，囊蟲病2例，腦膿腫3例，腦實質內血腫5例，硬腦膜下血腫1例。病變分布包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦、基底節(jié)區(qū)等，所有病例術前均有CT和/或MRI檢查圖像。

1.2 儀器與方法 使用Philips HDI4000彩超儀及SonoSite便攜式彩超，凸陣探頭及術中高頻探頭，頻率分別為5～2MHz、12～5MHz、13～6MHz。常規(guī)開顱手術去骨瓣，將探頭涂耦合劑后外套專用無菌塑料套，直接置于硬膜外、腦表面或手術殘腔等處進行掃查；必要時使用生理鹽水或消毒耦合劑，通過不同切面觀察病灶數(shù)目、位置、大小、邊緣及內部回聲特點，探測病灶與腦表面的距離，了解腦中線是否移位、有無腦積水等，應用彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示腫瘤內部及周邊的血流信息，術中超聲檢查情況與術前CT或MRI圖像相對照，病灶切除后應用超聲探測了解有無腫瘤殘留，如發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，則可在超聲引導下繼續(xù)切除，所有聲像圖記錄均與病理結果對照。

2 結果

2.1 對于顱內占位性病變高分辨力超聲術中均可獲得良好的圖像。本組資料中高回聲21例，中等回聲11例，低回聲8例，雜亂不均質或混合性回聲10例，囊性回聲6例，與CT或MRI相比較，超聲對病變的顯示率100%。

2.2 超聲可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、位置、深度，了解腫瘤與周圍組織結構的關系及有無腦室擴張等，同時可以有效地糾正由于術中腦移位造成的偏差，準確定位，指導手術徑路，實時監(jiān)測病灶的完全切除，尤其是對于多發(fā)病灶、體積較小及位置較深病灶等，意義更為顯著。本組2例經超聲引導行二次切除，取得滿意效果。

2.3 顱內囊性病變、腦膿腫及混合性病變液化范圍較大時，可在超聲引導下穿刺或置管引流，超聲的實時引導，對于穿刺成功及減少并發(fā)癥有較大的臨床意義。

2.4 與術中未應用超聲檢查的開顱手術病例相比，本組病例平均手術時間縮短約1/5～1/4，腫瘤全切除率提高約10%～15%，術后腦水腫反應明顯減輕，患者功能恢復時間縮短。

2.5 術后超聲復查12例，5例硬腦膜下腔可見液性無回聲區(qū)，寬約3～8mm不等，其中2例＞5mm者行引流治療，另3例無特殊治療，術后1個月復查，積血（無回聲區(qū)）全部吸收，腦膠質瘤2例術后復發(fā)，1a后再次手術切除。

3 討論

近年來，隨著超聲技術的飛速發(fā)展，出現(xiàn)了顱腦術中專用探頭，超聲圖像的分辨率也在不斷提高，在沒有顱骨干擾的情況下，聲像圖的清晰度可以與CT相媲美[1]。高分辨力彩色多普勒超聲應用于顱腦手術患者，術中超聲探頭直接置于腦實質表層，無盲區(qū)，不受顱骨骨質的影響而清晰顯示顱內結構，明確病變周圍的解剖關系；從而對病變進行精確定位，還可以通過聲像圖特點對病變性質進行初步判斷。顱內腫瘤以實性多見，大部分腫瘤如腦膜瘤、淋巴瘤、轉移瘤等邊界較清晰；部分膠質瘤可呈浸潤性生長，邊界不清；也有部分腫瘤由于瘤周水腫而難以區(qū)分腫瘤與水腫組織，此時可利用彩色多普勒超聲顯示或取活檢鑒別腫瘤及水腫帶[2-3]；另外，瘤周水腫組織常沿腦回分布，回聲一般比較均勻，其強度略高于腦實質而低于腫瘤組織的回聲。對于較小腫瘤可運用放大功能仔細判斷其邊界。腦膠質細胞瘤及腦膜瘤多呈高回聲或等回聲；腫瘤較大時，可發(fā)生囊性變或伴出血、壞死，內部回聲不均勻，或呈混合性回聲，有時瘤內可見鈣化灶的斑點狀高回聲。淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)為均勻的中等或高回聲，呈類圓形或橢圓形，較大的可呈分葉狀。轉移瘤常多發(fā)，形態(tài)較規(guī)則，并有原發(fā)灶病史。腦囊蟲病呈圓形或類圓形無回聲，邊界清晰，壁較厚，高回聲，CDFI顯示囊壁上少量血流信號，有時可見囊蟲結節(jié)形成的高回聲。腦膿腫超聲表現(xiàn)與病情進展有關，急性炎癥期表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)整的片狀高回聲，血流信號較豐富；膿腫形成期則病灶中心呈低-無回聲，周邊較厚的膿腫壁呈環(huán)狀高回聲，內壁極不光整，CDFI于膿腫壁上可見豐富的條束狀血流信號。顱內血腫常多表現(xiàn)為高回聲，其回聲強度與病程長短、出血量的多少以及局部出血被腦脊液稀釋程度等密切相關；如出血量少，腦脊液所占的比例高，則回聲偏低，CDFI不能測及血流信號。

高分辨力術中超聲可通過實時動態(tài)掃查，從不同切面了解顱內病變的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)等特點及血供情況，顯示腫塊與周圍組織的關系；指導手術徑路，避開功能區(qū)及病灶周圍較大的血管，使手術出血量明顯減少，并使患者腦組織的損害及皮層的破壞降低到最小程度，手術后恢復時間縮短。對于臨床來講，手術能否完全切除腫瘤常為影響患者預后的關鍵；術中超聲對侵及2個以上腦葉的多發(fā)病灶及深部小病灶的徹底切除有較大的意義，極大地提高了手術的安全性和成功率。由于超聲檢查無創(chuàng)傷，可反復操作，對于術后骨瓣缺如患者可動態(tài)觀察病灶轉歸，了解有無顱內血腫、腦水腫、腦積水及腫瘤復發(fā)等情況，為臨床及時處理提供依據(jù)。

綜上所述，超聲檢查由于方便、快捷、可重復性和高分辨力等優(yōu)點，在開顱術中確有較好的應用價值。但是常規(guī)超聲顯示的是二維切面，而且由于骨窗的限制，有時難以獲得滿意的圖像，因此在操作過程中需要超聲醫(yī)生與手術醫(yī)生加強溝通，增強手術醫(yī)生對超聲圖像的理解，以便更準確地識別圖像的方位與特征，并有利于建立正確的三維立體概念，從而更好地指導手術。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲造影[3-4]能清晰顯示腫瘤血流灌注情況與血管血流方向，可實時辨別腫瘤組織、膠質增生帶、瘤周水腫帶和正常腦組織，確定有無殘余腫瘤，更有效地指導手術；三維超聲可更直觀地顯示病變形態(tài)、與周圍結構的關系，這些新技術在顱腦術中必將會有更廣闊的前景。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].5版.北京：科學技術文獻出版社,2007：69-70.

[2]劉會昭，何文.術中超聲在神經外科的應用[J].中華超聲影像學雜志，2008,17（1）:84-86.

[3]馮茂勝,李愛靜,田冬梅.經顱多普勒超聲在腦動脈血管狹窄（或閉塞）中的應用和不足[J].當代醫(yī)學,2010,16(36):14-15.

[4]何文,王碩.顱腦術中超聲圖譜[M].北京：科學技術文獻出版社,2010：393-410.

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