老年人順式阿曲庫銨預(yù)注法給藥的合理劑量

張立偉 金立民 楊 潔 鄭海波 田 丹 陳云利 潘振祥 楊桐偉

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

順式阿曲庫銨是一種新型中時效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨的10種同分異構(gòu)體之一，它具有作用強，恢復(fù)較快，無蓄積作用，不釋放組胺，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，代謝不依賴肝腎功能等優(yōu)點，是目前較理想的肌松藥。但其不足之處是起效速度較慢。全麻誘導(dǎo)給藥后氣道保護性反射減弱至獲得理想插管條件之間的這段時間是麻醉危險期，病人可能發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。本研究旨在通過比較不同的預(yù)注劑量對老年人順式阿曲庫銨起效速度的影響，最終確定一個比較合理的預(yù)注劑量從而為臨床更合理使用順式阿曲庫銨提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 擇期手術(shù)老年患者75例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲。隨機分為5組，每組15例。Ⅰ組為空白組，預(yù)注3 ml生理鹽水，Ⅱ～Ⅴ分別預(yù)注順式阿曲庫銨0.015、0.020、0.025、0.030 mg/kg，3 min 后給予剩余插管劑量，觀察順阿曲庫銨總量為0.15 mg/kg(3×ED95)插管藥量的起效時間、插管條件及安全性。所有患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、胸透等檢查結(jié)果無明顯異常，既往無代謝性疾病，無營養(yǎng)不良或肥胖，無高血壓、腦梗死、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病，術(shù)前無水、電解質(zhì)代謝障礙及酸堿平衡失調(diào)。3個月內(nèi)沒有肌松監(jiān)測儀測試部位的外傷、手術(shù)史，術(shù)前未服用對肌松藥有影響的藥物，如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素等藥物，既往無阿曲庫銨過敏史者。各組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)無差異。見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食水8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩給氧5 min，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，隨后給予預(yù)注劑量的順式阿曲庫銨，密切觀察患者的呼吸、吞咽情況，預(yù)注3 min后觀察患者的抬頭、咳嗽、伸舌情況后。若期間出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、恐懼等，立即給予輔助呼吸和誘導(dǎo)藥物，并予以記錄。因預(yù)先給予咪達唑侖可使患者由此產(chǎn)生的不良記憶。3 min后進行誘導(dǎo)，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5μg/kg和剩余的順式阿曲庫銨?；颊呷胨筮M行肌松監(jiān)測，當(dāng)4個成串刺激反應(yīng)數(shù)為2及2以下進行氣管插管，記錄起效時間，并進行插管條件評級。同時記錄預(yù)注時、預(yù)注后3 min、插管時、插管后1、3 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2。

表1 五組患者的一般情況(n=15，±s)

表1 五組患者的一般情況(n=15，±s)

組別 男/女 年齡(歲) 體重指數(shù)(kg/m2)Ⅰ組6/9 70.3±5.3 21.2±1.4Ⅱ組 7/8 68.8±3.5 20.8±1.6Ⅲ組 6/9 71.1±3.9 21.4±1.7Ⅳ組 7/8 70.6±4.3 20.6±1.9Ⅴ組6/9 69.2±3.8 21.6±1.3

1.3 肌松監(jiān)測 用TOF-Watchrsx加速度儀(丹麥)4個成串刺激(TOF)方式(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，強度40 mA，間隔15 s)監(jiān)測拇內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能。從給予全部肌松藥到TOF刺激反應(yīng)數(shù)為2時定義為起效時間。氣管插管條件評級標準按照 GCRP 國際標準〔1〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSl6.0軟件包，計量資料用±s表示，組間比較用單因素方差分析(ANOVA)，計數(shù)資料比較采用Fisher'sχ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血流動力學(xué)變化 五組患者各時間點的MAP和HR比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 五組患者不同時點血流動力學(xué)指標變化(n=15，±s)

表2 五組患者不同時點血流動力學(xué)指標變化(n=15，±s)

指標 組別 入室時 預(yù)注時 預(yù)注后3 min 插管時 插管后1 min 插管后3 min MAP(mmHg)Ⅰ組 90.41±9.91 88.73±9.38 91.80±9.56 70.93±9.93 97.13±7.67 90.93±10.34Ⅱ組 89.81±9.75 88.73±9.33 91.07±8.99 71.60±9.43 96.13±11.96 90.33±8.89Ⅲ組 90.72± 9.27 89.10±7.41 91.13±8.41 72.13±9.61 97.53±9.76 91.27±8.01Ⅳ組 90.73± 8.42 89.47±8.56 90.87±8.58 72.67±9.15 98.27±9.57 91.33±10.22Ⅴ組 91.07±9.38 89.33±8.27 91.40±8.82 72.87±8.56 95.93±13.03 91.53±9.22 HR(次/min) Ⅰ組 76.33±10.29 76.80±9.62 77.27±9.32 81.20±8.71 84.73±7.70 76.73±11.10Ⅱ組 77.40±10.00 78.60±9.54 78.41±10.03 82.00±9.40 87.67±6.68 77.60±10.29Ⅲ組 77.07±10.45 78.20±11.82 78.27±11.12 81.80±11.91 86.40±10.03 76.87±10.18Ⅳ組 77.73±10.44 79.27±10.37 78.33±11.31 81.93±11.42 86.13±11.59 77.67±10.32Ⅴ組 77.60±10.53 78.73±11.53 78.87±11.32 81.53±11.06 85.87±10.51 77.93±10.75

2.2 各組患者插管情況 各實驗組與對照組相比起效時間均顯著縮短(P＜0.01)，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組的起效時間和插管條件比較無顯著差異(P＞0.05)，Ⅳ和Ⅴ組分別出現(xiàn)呼吸困難1和2例。見表3。

表3 各組患者插管情況(n=15)

3 討論

順式阿曲庫銨是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，為順式旋光異構(gòu)體，通過與運動終板膽堿能受體的競爭性結(jié)合而發(fā)揮肌松作用。常用插管劑量0.15 mg/kg，起效時間為4 min〔2〕，如何加速其起效時間是一熱點。目前，研究加快非去極化肌松藥起效的方法主要包括大劑量用藥、聯(lián)合用藥、限時法和預(yù)注法等方面。Lighthall〔3〕報道，誘導(dǎo)時逐漸增加順式阿曲庫銨的劑量，0.1、0.2～0.4 mg/kg(2、4 ～8 ×ED95)，肌松效應(yīng)達最大的時間依次為5、2.7～2 min。但大劑量用藥法不適合短小手術(shù)，且會造成藥物的浪費，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。聯(lián)合用藥研究較多的是麻黃堿預(yù)處理，Albert等〔4〕報道麻黃堿改善了順勢阿曲庫銨氣管插管條件，縮短肌松藥起效時間。但是麻黃堿預(yù)處理劑量過高可能導(dǎo)致血壓升高、HR加快等副作用。限時法的缺點是由于麻醉誘導(dǎo)前已出現(xiàn)肌力減弱征象，因此存在潛在危險。一般預(yù)注劑量為插管劑量的1/5～1/10，采用這種方法一般可縮短起效時間30～60 s〔5〕，預(yù)注法的原理認為，預(yù)注劑量的肌松藥預(yù)先占領(lǐng)70%左右的N2膽堿能受體而不產(chǎn)生明顯的臨床肌松效應(yīng)，當(dāng)預(yù)注量達到峰效應(yīng)時，插管劑量的肌松藥使受體占領(lǐng)率迅速達到90%～92%，從而使肌松藥起效明顯加快〔6〕。Hoffmann〔6〕觀察阿芬太尼-依托咪酯-O2/N2O 麻醉下，預(yù)注0.01 mg/kg順式阿庫銨，3 min后給予剩余的插管劑量0.14 mg/kg，其起效時間縮短，插管條件無差別。以往研究尚未給出一個統(tǒng)一的預(yù)注劑量。本研究又一次證實預(yù)注法可以明顯縮短順式阿曲庫銨的起效時間，而插管條件各組之間無明顯差異。本研究預(yù)注劑量為插管劑量1/5～1/10，預(yù)注劑量過大，可能會在麻醉誘導(dǎo)前已出現(xiàn)肌力減弱征象。因此增加潛在的危險。本研究結(jié)果提示0.030，0.025 mg/kg不推薦作為預(yù)注量，0.020 mg/kg作為老年人順式阿曲庫銨的預(yù)注劑量，是較為安全和有效的。

1 Viby-Mogensen J，Engbaek J，Eriksson LⅠ，et al.Good clinical research practice(GCRP)in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，1996;40(1):59-74.

2 Kisor DF，Schmith VD.Clinical pharmacokinetics of cisatracurium besilate〔J〕.Clin Pharmacokinet，1999;36(1):27-40.

3 Lighthall GK，Jamieson MA，Katolik J，et al.A comparison of the onset and clinical duration of high doses of cisatracurium and rocuronium〔J〕.J Clin Anesth，1999;11(3):220-5.

4 Albert F，Hans P，Bitar Y，et al.Effects of ephedrine on the onset time of neuromuscular block and intubating conditions after cisatracurium:preliminary results〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2000;51(3):167-71.

5 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:94.

6 Hoffmann W，Schwarz U，Ruoff M，et al.Effects of priming technique on onset profile of cisatracurium〔J〕.Anaesthesiol Reanim，1999;24(5):130-3.