血液透析濾過治療尿毒癥腦病的臨床觀察

王紅月 顧春梅 肖慶飛 崔明姬 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021)

尿毒癥腦病(uremic encephalopathy)是慢性腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是在終末期腎病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，但需排除其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦血管意外、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒等。目前常規(guī)血液透析(HD)治療尿毒癥腦病臨床療效有限，筆者采用血液透析濾過(HDF)治療取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 對象 2008年3月至2009年12月相繼于吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的CKD 5期的維持性血液透析患者29例，均符合尿毒癥腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。其中，男性17例，女性12例;平均年齡(66±11)歲;病程(26.8±18.3)個月。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例;5例呈淺至中度昏迷狀態(tài)，8例呈譫妄狀態(tài)，10例頻繁抽搐狀態(tài)，6例肢體不自主抖動狀態(tài)。29例患者分為HDF組(18例)，HD組(11例)，兩組患者原發(fā)病及尿毒癥的癥狀相當(dāng)，其余一般情況比較見表1。

表1 兩組患者一般情況對比(±s)

表1 兩組患者一般情況對比(±s)

指標(biāo)HDF HD年齡(歲)65.3±11.7 66.2±11.2男性(n) 11 6女性(n) 7 5病程(月) 28.4±16.7 26.8±18.3 HGB(g/L) 92.7±9.1 90.4±8.8 BUN(mmol/L) 25.5±6.6 24.8±6.1 CRE(μmol/L) 1120.6±260.3 1 054.8±270.5 iPTH(pg/ml)472.6±91.7 491.6±96.2

1.2 方法 所有患者均接受基礎(chǔ)治療，包括飲食控制、促紅細(xì)胞生成素和降壓治療，并予以對癥治療，即合并感染應(yīng)用抗生素，有抽搐及譫妄的酌情給予安定，譫妄明顯的酌情給予苯巴比妥鈉肌注。

血液透析濾過采用德國費(fèi)森尤司on-line血液透析濾過機(jī)、聚楓膜F60血濾器。透析液為碳酸氫鹽透析液。血液透析濾過置換液15～18 L，血流量 250～300 ml/min，透析液流量500～600 ml/min，每周HDF組2次，每次時間為4 h。血液透析采用德國費(fèi)森尤司血液透析機(jī)、血仿膜透析器，采用每日透析或隔日透析，每周3～4次，共觀察2 w。治療前后測BUN，CRE，P3+、Ca2+、K+、CO2CP 及 iPTH。

BUN、CRE、CO2CP、K+、Ca2+、P3+檢測取靜脈抗凝血 2 ml，采用美國BECKMAN公司SYNCHRON LX20自動生化分析系統(tǒng)及配套試劑進(jìn)行檢測。iPTH的檢測采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光儀2010。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:意識狀態(tài)完全恢復(fù)至正常，抽搐及肢體抖動消失;部分緩解:意識狀態(tài)有所恢復(fù)，但未恢復(fù)至正常，昏迷及譫妄減輕，抽搐及肢體不自主抖動好轉(zhuǎn);無效:維持原狀態(tài)。

2 結(jié)果

HDF組大部分患者經(jīng)治療1、2次后腦病癥狀開始緩解，18例患者中完全緩解13例，意識狀態(tài)完全恢復(fù)至正常，抽搐及肢體抖動消失，占72.2%;2 w時部分緩解3例，占16.7%，意識狀態(tài)、抽搐及肢體不自主抖動均好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟(jì)原因出院;2例無效，占11.1%，其中1例放棄治療，1例死亡，因反復(fù)抽搐不能進(jìn)食，后全身衰竭而死。HD組11例經(jīng)治療3、4次后腦病開始緩解，2 w時完全緩解4例，占36.4%，部分緩解3例，占27.2%;無效4例，占36.4%，其中1例放棄治療，3例死亡。HDF組治愈率明顯高于HD組。

治療后兩組病人血清BUN，CRE和P3+均有明顯下降(P＜0.05)，CO2CP明顯上升(P＜0.05)，K+與 Ca2+無明顯變化(P＞0.05);但兩組血清BUN、CRE和P3+下降的幅度及CO2CP上升的幅度無明顯差異。HDF治療前后iPTH明顯下降(P＜0.05)，HD治療前后iPTH無明顯變化(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能及生化指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組治療前后腎功能及生化指標(biāo)的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05

組別 n BUN(mmol/L) CRE(μmol/L) P3+(mmol/L)Ca2+(mmol/L) K+(mmol/L)CO2 CP(mmol/L)iPTH(pg/ml)HDF組 治療前 18 25.5±6.6 1 120.6±260.3 1.7±0.4 2.0±0.7 3.3±1.1 14.2±3.1 472.6±91.7治療后 18 11.2±4.11) 510.3±122.51) 1.4±0.31) 1.9±0.6 3.1±1.2 21.5±5.41) 371.5±82.41)HD組 治療前 11 24.8±6.1 1 054.8±270.5 1.8±0.5 2.1±0.7 3.1±0.9 16.2±3.4 491.6±96.2治療后 11 10.6±3.81) 533.7±144.21) 1.5±0.31) 2.1±0.9 2.9±0.8 22.6±6.11)479.6±104.4

3 討論

尿毒癥是一種可以引起全身各臟器損害的疾病，并發(fā)腦病并非少見，有研究報道，氮質(zhì)血癥及尿毒癥患者，有中樞神經(jīng)受累的占58.8%〔3〕。尿毒癥出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀稱為尿毒癥腦病，主要病因有〔4，5〕:①尿毒癥血中毒性物質(zhì)蓄積中毒;②腦內(nèi)氨基酸代謝障礙;③血中甲狀旁腺激素增加;④腦循環(huán)障礙;⑤代謝性酸中毒;⑥電解質(zhì)異常等。尿毒癥毒素是一大組體內(nèi)代謝產(chǎn)物，分三類:游離的小分子水溶性毒素、與蛋白結(jié)合的毒素及中分子毒素。中分子物質(zhì)有20余種，多為多肽或細(xì)胞因子，如瘦素、甲狀旁腺激素等，蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素的蓄積導(dǎo)致尿毒癥透析患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，甲狀旁腺激素是引起尿毒癥腦病的主要因素〔6〕。目前對尿毒癥腦病的研究很多，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為與體內(nèi)中分子毒素的增高有關(guān)〔1〕，如甲狀旁腺激素、氨甲酰化蛋白質(zhì)等。長期以來，應(yīng)用HD清除以尿素氮、肌酐為代表的小分子毒素效果較好〔7〕，而蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素在體內(nèi)呈多室分布，常規(guī)HD清除速率遠(yuǎn)小于其產(chǎn)生速率，透析后血漿中水平仍很高。HDF是在HD的基礎(chǔ)上，使用高通透性的透析膜，提高超濾率，在輸入置換液的同時，把等量的含有大量毒素的體液從血液中分離出來的一種血液凈化方式。該法結(jié)合了常規(guī)透析和血液濾過的雙重優(yōu)點(diǎn)，對中、小分子毒素均有較好的清除率〔8〕，克服了常規(guī)HD清除率單一的缺點(diǎn)，是治療尿毒癥腦病行之有效的方法。

本組研究結(jié)果顯示，HDF組對甲狀旁腺激素的清除作用明顯高于HD，對尿毒氮、肌酐等小分子毒素清除作用兩者相當(dāng);HDF組治療后臨床治愈和癥狀改善均優(yōu)于HD組，由此說明，對于以中分子毒素蓄積為主的尿毒癥腦病的治療，HDF明顯好于單純HD，可以延長患者生命，提高生存質(zhì)量。

1 Winchster JF.Sorbent hemoperfusion in end-stage renal disease:An indepth review〔J〕.Adv Ren Replace Ther，2002;9:19.

2 董德長.實用腎臟病學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:756.

3 陳 建，林丹華，謝福安，等.腹膜透析過程中的精神障礙〔J〕.中華腎臟病雜志，2002;1:69.

4 周沛興，何家榮.實用內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害醫(yī)學(xué)〔M〕.天津:天津科技翻譯出版社，1994:370.

5 Zhou D，Wang Y，Swn DX，et al.Clinical studies of lipid parameters in hemodialysis patient〔J〕.China J Modern Med，2005;15:3140.

6 周厚榮，程世平，張 謙，等.血液透析搶救尿毒癥腦病20例臨床分析〔J〕.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005;5:26.

7 孫亦兵.組合型人工腎對慢性腎衰患者血清多肽類毒素清除效果觀察〔J〕.河北北方學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007;24:21.

8 沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:211.