交通事故致腹部鈍性傷94例臨床分析

買(mǎi)買(mǎi)提力，肖開(kāi)提，吳天山，張 杰，帕爾哈提

我院急救中心2005～2010年收治94例腹部鈍性損傷病人，現(xiàn)將診斷與治療報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性71例，女性23例;年齡6～83歲，平均41歲。腹部閉合性損傷中;道路交通傷有31例為直接撞擊，翻車(chē)事故24例，輪胎碾壓16例，擠壓傷23例。創(chuàng)傷后到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為:≤2小時(shí)者21例，≤6小時(shí)者25例，≤12小時(shí)者17例，≤24小時(shí)者31例。來(lái)院時(shí)休克24例，意識(shí)障礙11例，劇烈腹痛36例，呼吸困難17例，血尿6例。單純腹部損傷16例，胸腹聯(lián)合傷17例，合并四肢骨折或脫位30例，合并有顱腦損傷12例，脊柱損傷6例，顏面部損傷13例。院內(nèi)平均術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3．2小時(shí)。

2 診斷與治療方法

2．1 診斷方法 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查及時(shí)了解傷情并為積極搶救傷員提供科學(xué)依據(jù)。(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:本組51例血紅蛋白及紅細(xì)胞降低并白細(xì)胞升高，提示可能存在腹腔出血或腹腔感染。尿常規(guī)了解泌尿系統(tǒng)損傷，本組9例腎或膀胱損傷。5例胰腺損傷，血、尿以及腹腔穿刺液淀粉酶均增高。(2)腹腔穿刺:本組57例穿刺抽出不凝固血，提示為腹腔內(nèi)出血;術(shù)中證實(shí)脾破裂29例，肝破裂14例，胰腺損傷9例，腸系膜血管損傷4例，腎臟損傷1例。41例穿刺出血性混濁液并術(shù)中證實(shí)為空腔臟器破裂;胃損傷9例，十二指腸損傷3例，小腸損傷11例，結(jié)腸損傷9例，膀胱損傷2例。(3)B超檢查:本組有42例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝脾破裂，胰腺損傷3例，腎臟損傷1例，提示有盆、腹腔積液54例。(4)X線及CT檢查:本組有28例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔、肝破裂16例，脾破裂32例，胰腺損傷9例，腎臟損傷4例，后腹膜血腫5例，合并有骨盆骨折、肋骨骨折或血?dú)庑卣?2例。

2．2 治療方法 (1)手術(shù)治療:入院后緊急行剖腹探查76例;單純行肝破裂修補(bǔ)術(shù)5例，肝臟部分切除2例，肝破裂修補(bǔ)+小腸破裂修補(bǔ)4例，肝臟修補(bǔ)+結(jié)腸造瘺2例，結(jié)腸修補(bǔ)3例，脾切除13例，脾切除+結(jié)腸造瘺2例，脾切除+小腸部分切除4例，單側(cè)腎臟切除+部分結(jié)腸切除1例，脾臟修補(bǔ)+小腸修補(bǔ)5例，胰腺修補(bǔ)3例，胰尾切除+脾切除2例，胰腺部分切除2例，十二指腸修補(bǔ)5例，胃修補(bǔ)4例，胃修補(bǔ)+結(jié)腸造瘺2例，肝修補(bǔ)+胃部分切除胃腸吻合1例，腸系膜修補(bǔ)+膀胱破裂修補(bǔ)2例，膀胱+小腸修補(bǔ)3例。腸系膜修補(bǔ)6例，胃修補(bǔ)+脾切除+小腸部分切除3例，胰十二指腸切除并消化道重建2例。(2)非手術(shù)治療:根據(jù)病人生命體征平穩(wěn)，腹痛情況逐漸緩解及相關(guān)檢查判斷臟器損傷情況不十分嚴(yán)重者通過(guò)非手術(shù)治療，如絕對(duì)臥床、吸氧、補(bǔ)液、輸血、止血及抗感染，同時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并且采用多功能監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)了解重要臟器功能。非手術(shù)治療包括肝包膜下血腫2例，脾包膜下血腫1例，脾內(nèi)血腫2例，腎臟挫裂傷3例，腹膜后血腫5例，盆、腹腔積液5例。

3 結(jié)果 手術(shù)治療76例，非手術(shù)治療18例好轉(zhuǎn)出院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)單個(gè)組織器官損傷43例，2個(gè)以上33例。1次手術(shù)治療67例(88．1%)，2次以上手術(shù)9例(11．8%)。術(shù)后并發(fā)癥:脾窩膿腫2例，肝下膿腫2例，膽漏3例，十二指腸漏1例，腸瘺2例，術(shù)后出血4例，盆、腹腔膿腫2例，切口裂開(kāi)3例，切口感染5例，肺部感染5例。死亡6例:2例死于術(shù)中，1例死于二次術(shù)中，3例死于術(shù)后多臟器功能衰竭，病死率6．4%。

討 論

1 早期診斷 (1)腹部損傷時(shí)腹痛發(fā)生率為95%～100%，除少數(shù)患者合并嚴(yán)重腦外傷或已發(fā)生休克無(wú)法述說(shuō)病史外，都具有腹痛癥狀［1］。因此詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷病史，認(rèn)真查體和快速進(jìn)行相關(guān)輔助檢查是診斷腹部閉合性損傷的關(guān)鍵。要嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化并及早進(jìn)行抗休克治療，為后續(xù)的進(jìn)一步治療作好充分準(zhǔn)備。(2)若病人情況允許，盡快完成必要的輔助檢查有利于后期的治療評(píng)估。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)便、快速、有效，是判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷的首選方法，陽(yáng)性率達(dá)90%以上。本組有5例因重度失血性休克而無(wú)法行進(jìn)一步輔助檢查確診，根據(jù)穿刺陽(yáng)性結(jié)果急診行剖腹探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝脾破裂。B超診斷對(duì)腹部損傷同樣有一定的診斷價(jià)值，尤其對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的分辨率較高，可在床邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，對(duì)了解危重病人血腫及積液變化、判斷病情是否加重或穩(wěn)定幫助較大。CT檢查:(1)高精確地判斷實(shí)質(zhì)器官裂傷、血腫;(2)判斷損傷的嚴(yán)重程度;(3)判斷腹腔內(nèi)的血塊及出血量;(4)提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后損傷情況［2］。如果病人情況允許，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行增強(qiáng)掃描是針對(duì)損傷臟器進(jìn)行手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)期對(duì)照觀察的重要依據(jù)。

2 治療方法 (1)當(dāng)腹部閉合性損傷診斷成立，首先確定是否要緊急手術(shù)。若腹痛情況逐漸緩解，生命體征平穩(wěn)，可在監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)了解重要臟器功能，不要盲目急于剖腹探查手術(shù)，避免不必要的手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來(lái)二次打擊。通過(guò)給予臥床休息、吸氧、補(bǔ)液、輸血、止血及抗感染同時(shí)糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等使部分損傷較輕病人痊愈出院，本組18例通過(guò)非手術(shù)治療明顯好轉(zhuǎn)。(2)根據(jù)上述情況，需要急診手術(shù)的病人，立即進(jìn)行針對(duì)性剖腹探查手術(shù)。手術(shù)原則是按系統(tǒng)、次序進(jìn)行，先查肝、脾、膈，后查胃腸;先處理出血性損傷，后處理穿透性損傷;先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。術(shù)中探查不能滿(mǎn)足于一處傷口的發(fā)現(xiàn)而遺漏其它部位或組織器官的損傷，尤其是胃十二指腸后壁、肝臟后緣、膈肌及胰腺等深部組織器官的損傷容易被遺漏，本組3例就有類(lèi)似情況而接受2次手術(shù)。另外根據(jù)組織器官的損傷程度與部位做相應(yīng)的處理是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中仔細(xì)探查，止血徹底，避免術(shù)后因出血及感染而進(jìn)行2次手術(shù)等再次打擊，本組有3例因術(shù)后出血而接受2次手術(shù)，其中1例死于2次術(shù)中，2例死于術(shù)后多臟器功能衰竭。肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)除了修補(bǔ)或部分切除，最好采取膽總管“T”管引流防止術(shù)后出現(xiàn)膽漏。本組有2例情況緊急只處理出血，未考慮膽道情況而導(dǎo)致術(shù)后膽漏，行2次手術(shù)治愈。胰腺損傷要明確主胰管是否損傷而選定修補(bǔ)、部分切除或胰腸吻合等術(shù)式。結(jié)腸損傷根據(jù)破口大小及污染輕重選擇修補(bǔ)+小腸遠(yuǎn)端造口、結(jié)腸造口以及結(jié)腸部分切除等術(shù)式。本組有1例結(jié)腸損傷簡(jiǎn)單行修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，行多次手術(shù)治愈，教訓(xùn)深刻。胃腸損傷同樣根據(jù)破口大小選擇修補(bǔ)或部分切除吻合可治愈。另外術(shù)中沖洗腹腔和安置引流管以及抗生素的應(yīng)用也十分重要，避免術(shù)后因引流不暢致盆、腹腔膿腫的形成。關(guān)于合并傷的處理，要與專(zhuān)科醫(yī)師共同協(xié)商制定治療方案，既要對(duì)致命傷重點(diǎn)治療又要對(duì)合并傷進(jìn)行專(zhuān)科治療，盡可能地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 盧綺萍．腹部損傷的診治［J］．臨床外科雜志，2007，15(11):740－742．

［2］ 黃潔夫．腹部外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:141－142．