外傷性頸部氣管食管破裂的外科治療

楊景偉，崇文玲，王 彬，張 剛

外傷性頸部氣管、食管破裂是一特殊的外傷性疾病類型，搶救措施是否得當直接影響患者的生命。2004～2010年，作者收治13例外傷性頸部氣管、食管破裂病人，對其外科治療經(jīng)驗和體會作回顧性總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組13例，男性9例，女性4例;年齡20～56歲，平均33.5歲。致傷原因:道路交通傷4例，工傷3例，刀刺傷4例，墜落傷2例。13例均有氣管破裂，其中食管破裂10例;閉合性損傷5例，開放性損傷8例。13例中頸靜脈損傷3例，頸動脈損傷2例，甲狀腺損傷2例，喉返神經(jīng)損傷1例。主要表現(xiàn)為縱隔氣腫、呼吸困難、出血所致窒息等。

2 治療

2.1 術(shù)前急救 8例經(jīng)口腔氣管插管，2例直接經(jīng)創(chuàng)口氣管插管，2例氣管切開，4例呼吸機輔助呼吸，5例術(shù)前壓迫止血;并輸血或輸液、胃腸減壓、胸腔閉式引流等。

2.2 急救手術(shù) 全身麻醉后予以清創(chuàng)縫合。血管損傷予以結(jié)扎或4-0 proline滑線縫合修補，頸靜脈損傷結(jié)扎1例，修補2例;頸動脈損傷2例，予以修補縫合。氣管損傷予以清除異物及破碎軟骨環(huán)，4-0可吸收線修補氣管及環(huán)狀軟骨破裂口，并對位縫合［1］;食管損傷給予4號絲線修補食管破裂口，并留置頸部引流管及胃腸減壓管;均為Ⅰ期縫合修補。甲狀腺損傷及喉返神經(jīng)損傷等予以相應(yīng)處理。與此同時繼續(xù)同步進行輸液、輸血等治療。1例氣管完全斷裂，合并食管、頸動靜脈等嚴重多發(fā)傷，術(shù)中搶救無效死亡。

2.3 術(shù)后治療 患者術(shù)后均給予廣譜抗生素、輸血或輸液等治療;或予以氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸等治療。

3 結(jié)果 本組12例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)中死亡。8例術(shù)后第3～6天拔除氣管插管，4例術(shù)后第7～10天拔除氣管插管;于術(shù)后第2～3天拔除頸部引流管;術(shù)后第7～10天拔除胃腸減壓管。無氣管食管瘺、氣管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

對頸部氣管、食管破裂應(yīng)立即清除氣管內(nèi)血液等阻塞物，緊急氣管插管或氣管切開。頸部氣管、食管及周圍甲狀腺、血管等損傷時，創(chuàng)口出血、滲液及胃內(nèi)容物的返流易經(jīng)過氣管破口或喉部誤吸入或涌入肺部，造成嚴重的呼吸功能障礙，嚴重者造成窒息缺氧死亡。氣管插管容易操作，院前、院內(nèi)搶救均可使用，方法分為經(jīng)鼻、經(jīng)口或經(jīng)頸部創(chuàng)口氣管插管;它不僅保持了呼吸道的完整通暢，避免組織、器官的低氧，為搶救生命爭取手術(shù)時間，而且阻止血液或胃內(nèi)容物的誤吸，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

頸部損傷易傷及大血管，出血快而多，失血性休克、窒息是其死亡的重要原因，因此緊急止血非常重要。除損傷處局部紗塊填塞壓迫外，可用手壓迫頸總動脈止血，同時快速輸液輸血并積極準備手術(shù)。本組3例實行壓迫止血，效果好。

手術(shù)最好在12～24小時內(nèi)進行。切口的選擇以原創(chuàng)口或橫行切口為宜，同時兼顧處理合并損傷。一般先控制出血，在找到出血點后，切忌用止血鉗盲目鉗夾止血，防止血管進一步損傷而影響血管的修復(fù)和再通。應(yīng)先用紗布壓迫止血，吸去血液，然后上無損傷止血鉗，夾住裂口或血管遠近端，予以直接縫合、修補、端-端吻合、血管移植等;對于頸外動脈、靜脈損傷，可簡單結(jié)扎，并不引起后遺癥;而頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)、頸總動脈應(yīng)及時修復(fù)，避免結(jié)扎，以免發(fā)生同側(cè)腦組織缺血壞死、腦軟化等嚴重并發(fā)癥。本組頸靜脈損傷3例，結(jié)扎1例，修補2例;頸動脈損傷2例，予以修補縫合。

氣管破裂創(chuàng)緣整齊、軟骨碎裂少者，用4-0可吸收線行黏膜與軟骨仔細對位縫合;對軟骨環(huán)損傷嚴重者行氣管整復(fù)成形術(shù)，切除碎裂的軟骨環(huán)，重建氣管管腔結(jié)構(gòu)，術(shù)后頭頸屈曲位。氣管破碎嚴重或喉部損傷患者、考慮帶管時間較長的病人，行環(huán)甲膜或氣管切開氣管插管。對食管破裂者用4號絲線修補食管破裂口，予對位縫合，頸部傷口應(yīng)充分引流，這點尤其重要。應(yīng)放置頸部引流管，同時留置胃腸減壓管，防止咽食管內(nèi)容物漏入頸部傷口，有利于傷口愈合。

［1］Martel G，Martel G，Al-Sabti H，et al.Acute tracheoesophageal burst injury after blunt chest trauma:case report and review of the literature［J］.J Trauma，2007，62(1):236－242.

［2］孫淑君，李嬋.62例頸部創(chuàng)傷的臨床救治體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(1):78－79.