出院記錄書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)問(wèn)題

王桂平，曹艷斌，王 寧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

(其它欄目編輯:陳志宏）

患者在醫(yī)院住院后，經(jīng)過(guò)治療，無(wú)論出院時(shí)病情如何，都會(huì)得到一份出院記錄(或死亡記錄），并且這份出院記錄是不需要患者特別說(shuō)明，應(yīng)該拿到的唯一的一份醫(yī)療文書(shū)?；颊邿o(wú)論住院時(shí)間長(zhǎng)短、護(hù)理級(jí)別如何、治療費(fèi)用多少、手術(shù)與否、出院轉(zhuǎn)歸如何，拿到的只有這一份醫(yī)療文書(shū)，因此患者及其屬都非常重視這份文件，每一個(gè)字都會(huì)仔細(xì)閱讀，盡量理解。有的患者在轉(zhuǎn)院治療時(shí)，需攜帶患者的出院記錄或轉(zhuǎn)院記錄到新的接診醫(yī)院，因?yàn)槠渲杏涗浟嘶颊咴谇懊驷t(yī)院住院治療的主要信息，可為患者的進(jìn)一步診斷和治療提供幫助。因此，醫(yī)師在為患者書(shū)寫(xiě)出院記錄(包括死亡記錄）時(shí)，一定要仔細(xì)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，避免不必要的失誤和遺漏以及因此導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。出院記錄包括一般項(xiàng)目、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、簽名等方面的內(nèi)容，下面根據(jù)筆者的工作經(jīng)驗(yàn)就書(shū)寫(xiě)出院記錄時(shí)的幾個(gè)注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明，以供探討。

1 書(shū)寫(xiě)用筆

出院記錄(包括死亡記錄）是需要復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行）》中第四條的規(guī)定，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。但根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定住院病歷保存期不得少于30年，由于圓珠筆書(shū)寫(xiě)的字不利于長(zhǎng)久保存，為了保存的需要，建議書(shū)寫(xiě)出院記錄(包括死亡記錄）時(shí)使用碳素筆。通常情況下，醫(yī)院為了病歷保存的需要，往往將復(fù)寫(xiě)的一份出院記錄(包括死亡記錄）交給患者，由于有的醫(yī)師未能在書(shū)寫(xiě)時(shí)及時(shí)更換復(fù)寫(xiě)紙，導(dǎo)致患者拿到的是一份字跡不甚清楚的出院記錄(包括死亡記錄）。因此建議醫(yī)師為減少不必要的麻煩，及時(shí)更換復(fù)寫(xiě)紙，有條件的醫(yī)院可以使用無(wú)碳復(fù)寫(xiě)紙。當(dāng)然，電腦打印病歷不存在這個(gè)問(wèn)題。

2 入院情況和入院診斷

入院情況是指患者住院時(shí)的病情和輔助檢查資料等，也就是首次病程中的的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、有關(guān)的門診輔助檢查資料的摘要，這一部分要求書(shū)寫(xiě)具有診斷意義的內(nèi)容，對(duì)鑒別診斷有意義的特殊陰性體征也可書(shū)寫(xiě)，但由于篇幅有限，也為了避免畫(huà)蛇添足，對(duì)診斷意義不大的部分可以不寫(xiě)。這部分內(nèi)容都是當(dāng)初患者入院時(shí)接診醫(yī)師采集病史、查體時(shí)獲得的資料，接診醫(yī)師采集病史時(shí)一定要仔細(xì)、認(rèn)真，對(duì)于一些關(guān)鍵詞可以再?gòu)?fù)述一遍，以便得到患者或家屬的確認(rèn)。由于主訴或現(xiàn)病史時(shí)間錯(cuò)誤或其它用詞不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或新農(nóng)合患者不能報(bào)銷而投訴的案件目前有增多的趨勢(shì)，有的是因?yàn)榛颊呋蚣覍偬峁┎∈窌r(shí)可能沒(méi)認(rèn)識(shí)到病史的重要性，或者提供的病史不真實(shí)，必要時(shí)醫(yī)師可以要求患者或家屬在入院記錄現(xiàn)病史后簽字，確認(rèn)提供病史的真實(shí)性。

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷，入院診斷是指患者入院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，因此入院診斷不完全等同于初步診斷，或者和初步診斷相差較多。

3 診療經(jīng)過(guò)

診療經(jīng)過(guò)是指患者入院后對(duì)患者的診斷、治療經(jīng)過(guò)，包含診斷經(jīng)過(guò)和治療經(jīng)過(guò)兩方面的內(nèi)容。

診斷經(jīng)過(guò)是指入院后采取哪些措施對(duì)患者明確診斷，具體就是進(jìn)行了哪些實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)性治療、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、病情觀察等，最后明確了患者的診斷。該診斷應(yīng)與患者的出院診斷一致，要求醫(yī)師寫(xiě)明具體支持診斷的癥狀、體征、各種檢查結(jié)果和觀察措施等。

治療經(jīng)過(guò)是指患者入院后醫(yī)院采取了哪些治療或搶救措施，是手術(shù)還是藥物治療，是放射治療還是抗感染治療，手術(shù)有無(wú)內(nèi)固定物，有無(wú)輸血等。要求寫(xiě)明主要的藥物名稱，手術(shù)的術(shù)式，病理檢查結(jié)果，特殊用藥或放射性治療要寫(xiě)明藥物的總劑量等。對(duì)于死亡患者要重點(diǎn)記錄死亡前病情演變、搶救經(jīng)過(guò)。患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥或合并的其它疾病也要詳細(xì)進(jìn)行記錄。如果初步診斷或入院診斷與出院診斷不一致，治療經(jīng)過(guò)也涵蓋了一部分診斷經(jīng)過(guò)。

4 出院診斷

出院診斷指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷，有時(shí)候出院診斷和初步診斷或入院診斷不一致，尤其是一些以待查入院的患者。出院記錄(包括死亡記錄）中的出院診斷要和住院病案首頁(yè)中的出院診斷相一致。對(duì)出院時(shí)診斷不清的患者，要把最可能的診斷依次列出并以“？”號(hào)標(biāo)記。出院診斷填寫(xiě)順序的基本原則:主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后;嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后;本科疾病在前，他科疾病在后;對(duì)于復(fù)雜疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后;當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷;對(duì)于診療規(guī)范中有明確規(guī)定診斷名稱的疾病，要用診療規(guī)范中的診斷名稱;診斷名稱盡可能與ICD-10(國(guó)際疾病分類第10次修訂本）相符。

5 出院醫(yī)囑

出院醫(yī)囑是對(duì)患者出院后休息、飲食、護(hù)理、治療、康復(fù)、復(fù)查的交待，一定要書(shū)寫(xiě)清楚、明了，要用漢字書(shū)寫(xiě)，盡量不要使用字母縮寫(xiě)，減少不必要的麻煩和糾紛。要寫(xiě)明是否需要休息、休息多長(zhǎng)時(shí)間;飲食情況，活動(dòng)注意事項(xiàng);用藥情況應(yīng)寫(xiě)明具體的藥物名稱、用法、用量、療程;何時(shí)復(fù)診，或復(fù)診檢查的內(nèi)容，最好注明“有變化隨診”;外科手術(shù)有內(nèi)固定物時(shí)，要寫(xiě)明取出固定物的時(shí)間;放化療病人，何時(shí)進(jìn)行下一個(gè)療程的治療等都要進(jìn)行交待。對(duì)于特殊病人，必要時(shí)以上的交待內(nèi)容應(yīng)取得患者或家屬的簽字。