口腔正畸中用于增強支抗的輔助裝置的研究進展

張蕾蕾 綜述，常 新 審校

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116027)

正畸矯治過程中，任何施于矯治牙使其移動的力必然同時產(chǎn)生一個方向相反、大小相同的力，能抵抗矯治力反作用力的結構稱為“支抗”[1]。支抗控制是指最大限度移動希望移動的牙齒，把不希望的牙齒移動最小化。Willams和Hosila[2]發(fā)現(xiàn)，在拔除第1前磨牙的患者中，只有66.5﹪的拔牙間隙被回收前牙所利用。因而，能否最大程度的回收上下前牙，控制后牙獲得最大程度的支抗就顯得尤為重要。臨床上為了增強支抗，除了使用適當矯治力，增加支抗牙等與臨床操作有關的方法外，還可利用口內(nèi)口外等輔助裝置來增強支抗，本文對幾種常用的用來增強支抗的輔助裝置作一綜述。

1 橫腭桿(TPA)

橫腭桿是用粗不銹鋼絲和帶環(huán)將兩側磨牙連為一體，這個輔助裝置在控制穩(wěn)定垂直、水平和矢狀向上都能起到一定的作用[3]:其中包括通過一側磨牙對另一側磨牙的限制作用，使受力的磨牙不易發(fā)生傾斜和扭轉(zhuǎn)[4]；擴大或者維持磨牙的寬度[5]；給磨牙提供支抗，推磨牙向遠中；當患者吞咽時，對位于牙弓后部和舌體上方的腭桿產(chǎn)生壓力，防止磨牙的垂直向伸長[6]；也應用在拔牙病例中回收前牙時增加支抗[3]。

一些臨床醫(yī)生已經(jīng)證實，用橫腭桿將兩個上頜第1磨牙連接在一起，對阻止磨牙近中移動提供了穩(wěn)定的支抗。這似乎比較合理，但是卻沒有堅實的科學依據(jù)[3];有的學者也認為，應用橫腭桿作為支抗方法，在觀察期間并沒有發(fā)揮充分的支抗作用，反而有發(fā)生磨牙隨著腭桿一起近中移動的可能[7]。

與NANCE弓不同的是，它可以保留在正畸治療的最后完成階段[8]。

此外，關于腭桿的U形曲的朝向問題沒有統(tǒng)一的說法，付民魁[1]提出腭桿的U形曲開口方向朝向遠中，而羅頌椒、陳楊熙[9]認為，腭桿的U形曲朝向近中，在臨床對照研究中，王菲等[10]認為開口向遠中略好些，而李渤等[11]認為開口方向不重要，重要的是整個腭桿應位于硬腭上且均勻離開腭黏膜1 mm。

2 Nance弓

Nance弓兩側和磨牙帶環(huán)相連，前部向前延伸至硬腭并通過一個塑料托與硬腭抵觸，即腭托，腭托緊貼腭部黏膜組織，Nance弓通過借助硬腭來獲得支抗。也有報道說，可以不用粘結帶環(huán)的方法而是通過在牙的舌側粘結附件來實現(xiàn)固位[12]。

Nance常在排齊整平的初期階段就佩戴，當尖牙達到Ⅰ類關系，需要關閉間隙時要去除[13]，主要是因為回收前牙時，腭托可能與腭部組織發(fā)生頂觸，阻礙前牙后移[14]。由于患者佩戴時間較長，并且Nance弓本身帶有的腭托的特殊結構，導致腭托的組織面很難清潔，造成腭部的紅斑，牙齦的退縮和牙槽骨的吸收等問題。因此，在使用Nance弓時應該充分的和患者溝通，告知佩戴該裝置的作用以及可能會引發(fā)的不舒適感和口腔衛(wèi)生的問題，使患者更好的配合治療[13]。針對口腔衛(wèi)生難以維持的問題，Barwart和 Richter[15]在1996年發(fā)明了可摘式的Nance弓，可能是由于患者的依從性不佳，沒有被廣泛的應用。

Nance弓在水平，垂直及矢狀向上都起到可靠的支抗效果[13,16]，但在使用過程中，顏德權、黃吉娜[16]認為仍需注意以下幾點①為使磨牙前移最小化，對于高角患者，可在拔牙前安裝Nance弓②Nance弓矢狀向的強弱除與腭弓粗細、方向、腭托位置、接觸面積和緊密程度有關外，還與腭隆突的解剖形態(tài)有關③Nance弓的水平向支抗強弱，抗扭轉(zhuǎn)能力除上述相關因素外，還須注意腭弓和帶環(huán)的焊接位置。Ricketts改良Nance弓即利用腭弓由后向前彎曲并焊入磨牙舌側近中部，控制磨牙扭轉(zhuǎn)④另外Nance弓有垂直向支抗作用，還可以配合前方牽引器前移上頜。

3 Nance弓和TPA的聯(lián)合應用

TPA和Nance弓往往單獨應用于矯治過程中用于加強支抗，但在臨床上可能還達不到預期的效果，出現(xiàn)支抗喪失的現(xiàn)象。因而，學者們開始嘗試使用聯(lián)合裝置來加強支抗。

Nance弓是一種只能提供中度支抗作用的輔助裝置，必須配合使用口外弓才能使后牙獲得最大支抗，而TPA不能防止磨牙的近中傾斜但卻可以阻止磨牙的舌向扭轉(zhuǎn)[6]。Nance弓和TPA的聯(lián)合應用，不僅增加了支抗牙的數(shù)目，而且將兩側磨牙和腭側腭托構成一個三角形結構，保證了支抗磨牙在三維方向上的穩(wěn)定，利于支抗[8,14,17,18]。

與口外力加強支抗的方法相比，Nance弓和TPA的聯(lián)合支抗固定在口內(nèi)，對患者的依賴性小，可24 h發(fā)揮支抗作用；而種植體輔助的口內(nèi)支抗，雖然可以提供“絕對”支抗，但是需要口腔外科的輔助，患者痛苦大，且價格相對高昂，因此，口內(nèi)聯(lián)合應用也具有一定的優(yōu)勢[8]。

需要注意的是，①口內(nèi)聯(lián)合裝置在制作時需要將第1、第2磨牙都焊接帶環(huán)形成后牙支抗，因而需要有良好的共同就位道，如果矯治器初戴時無法取得共同就位道，可先排齊矯治，待位置理想后再制作口內(nèi)聯(lián)合裝置[17]。②腭托可能影響前牙內(nèi)收，關閉間隙時須去除Nance弓，留有TPA來提供支抗[8，14]。

4 口外力增強支抗

在所有增加磨牙支抗的方法中，口外弓是最有效的方法，使用得當可以使拔牙間隙的80%為前牙所利用。用于加強支抗的口外弓有兩種：頭帽口外弓和J形鉤。

4.1 頭帽口外弓

早在1800S，頭帽口外弓就被初次使用，隨著時間的推移，今天的裝置還是只有很小的變化[19]。四十年代Openheim重新評價了口外弓的作用。五六十年代以后，口外力尤其是口外唇弓技術得到飛速發(fā)展，許多矯正技術如Tweed Merrifield方絲弓技術、Alexander矯正技術，都把口外弓作為矯正技術的一部分。

4.1.1 口外弓牽引的作用：頭帽口外弓通常用于上頜且可以在三維方向上發(fā)揮作用。矢狀方向上，主要表現(xiàn)在以下三方面：(1)增強支抗：在上頜前突、雙頜前突及嚴重擁擠需行減數(shù)治療的病例中，為防止上磨牙前移，口外弓是增強磨牙支抗的有效裝置之一。需要注意的是，口外弓的前部應離開前牙托槽2～3 mm，且需要將Ω形曲的彎曲朝向牙合方，以避免Ω形曲與上后牙托槽接觸而影響口外弓的順利戴入及引起后牙托槽脫落。(2)遠中移動磨牙：口外弓的內(nèi)弓作用于上頜第1恒磨牙，可使其向遠中移動。且應在上頜第2恒磨牙萌出之前移動上頜第1磨牙，此時效果較好。臨床使用時，僅在兩側上頜第1恒磨牙上粘帶環(huán)，口外弓前部離開前牙5～6 mm。(3)用來抑制上頜的生長：對于處于青春快速發(fā)育期兒童的頜骨畸形的生長改良治療，通過口外弓可以改變骨縫的骨沉積方式。進而使上頜骨向前向下的生長受到抑制，從而改善患者的容貌外觀。垂直方向上，通過調(diào)整口外力的方向，可以使頭帽口外弓發(fā)揮不同的作用。其牽引方向有三種：根據(jù)口外牽引力與上頜骨和磨牙阻抗中心的關系不同分為低位牽引，水平牽引，和高位牽引，分別適用于低角、下頜平面角正常及高角病例[20]。水平方向上，通過擴大口內(nèi)弓寬度的方法來擴展牙弓寬度。此外，頭帽口外弓裝置除可單獨使用發(fā)揮功能外，還可與Herbst、Activator等功能性矯浩器及方絲弓等連用，共同發(fā)揮矯治作用。

4.1.2 牽引力值及牽引時間[21]:(1)為達到抑制上頜骨發(fā)育的作用，每側磨牙所受牽引力應在500 g以上，ANB角<3°者，牽引時間每日8 h/d ;ANB角3°～5°之間，牽引時間10 h/d；ANB角>5°者，牽引時間14 h/d以上。(2)推磨牙向遠中，每側磨牙所受牽引力應為300～500 g,作用時間為12～14 h。(3)增強支抗時，每側磨牙所受牽引力應為200～300 g，作用時間為8～12 h。但實際應用并不像理論描述一樣，一般囑咐患者盡量延長戴用時間，而O’ReillyC的意見則是由于每個患者之間的痛閾存在個體差異，因此不應該設定統(tǒng)一的標準，而應將力調(diào)節(jié)至每個患者的最大承受能力?？傊┝Φ拇笮『蜁r間，應考慮患者的生長發(fā)育情況，牙齒的畸形程度，牙周組織的耐受閾及患者的配合程度等因素。

4.1.3 應用口外弓的注意事項:(1)患者的配合度：患者能否良好的合作，保證戴用時間是取得良好療效的關鍵。患者的合作性是患者的個性、積極動機和消極動機的結合，如疼痛，不習慣，要求健康的意愿和個人修養(yǎng)等等[22]。鑒于患者難于合作的問題，第1個帶有計時裝置的口外弓在1974年被發(fā)明、應用[23]，然而由于患者無法確保佩戴時間，而且計時器的時間也可以被患者自行改動，所以使這種計時器變的很不精確[24，25]。1991年，更精小的石英計時手表被應用于口外弓上，這種計時器使患者實際佩戴的時間和記錄的時間的差異縮小了[26，27]。(2)戴用方法和安全性：戴用頭帽口外弓要時刻牢記安全第一的原則，防止頜面部軟組織甚至眼睛的損傷[28]。

4.2 J形鉤

J-hook作為口外后方牽引裝置的一種，隨著方絲弓、直絲弓矯治技術在國內(nèi)的逐步推廣，也被廣泛采用。

4.2.1 J形鉤的結構:J形鉤牽引矯治器也是以頭帽作為支抗部件，在口角處彎制出J形作為連接部件。口內(nèi)部件可以是位于主弓絲上的牽引鉤，也可以直接掛在移動牙近中的主弓絲或托槽的牽引鉤上。

4.2.2 J形鉤的適應證：(1)上唇較短、唇功能不足、上牙槽突過長的拔牙病例，則是應用“J”鉤輔助治療的最佳適應證[29]。(2)對支抗的要求很高的病例，如安氏Ⅱ類伴有前牙擁擠，雙頜前突的患者，J鉤能提供最大支抗[30]。(3)對于牙列擁擠的拔牙病例，使用J鉤遠中移動尖牙，可以減少支抗的喪失[31]。(4)J鉤能抑制上頜骨在矢狀向和垂直向的發(fā)育[32]，并且需要在青春生長進發(fā)期前或期間實施生長改良治療，對青春期后患者，只能起到推磨牙向后或加強支抗的作用[33]。(5)J鉤也可采用低位牽引，用于內(nèi)收下前牙。

4.2.3 牽引力值及牽引時間[21]：遠中移動尖牙或前磨牙，通常每側為150～300 g力；內(nèi)收和壓低4個切牙，通常每側牽引力在100～150 g；加強磨牙支抗通常每側牽引力在200～300 g，戴用12 h/d以上。

4.2.4 J形鉤的優(yōu)缺點：與頭帽口外弓相比，J形鉤對上切牙有壓入效用；取戴方法簡單，病人容易掌握，且無尖銳末端，裝置相對較為安全[34]。但應注意的是J形鉤的左右是分開設計的，不是一個整體，故缺乏相互支持而降低了穩(wěn)定性[35]。

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