抗菌藥物降階梯治療特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

易冬玲綜述,陳東風(fēng)審校

(1.四川省成都市傳染病醫(yī)院傳染兒科 610061;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院,重慶 400042)

抗菌藥物降階梯治療特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

易冬玲1綜述,陳東風(fēng)2審校

(1.四川省成都市傳染病醫(yī)院傳染兒科 610061;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院,重慶 400042)

降階梯;抗菌藥物;特點(diǎn);應(yīng)用

隨著社會(huì)科學(xué)與醫(yī)藥技術(shù)的飛速發(fā)展,當(dāng)今藥學(xué)與醫(yī)學(xué)互相積極配合,在藥物治療學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上,為防止和減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,做到合理用藥,根據(jù)藥學(xué)理論及產(chǎn)生的效果和實(shí)際意義,在治療上采用了一系列的新的治療方案和策略?其中抗菌藥物降階梯治療(de-escalation therapy)就是一種抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案的總結(jié),這也是中國(guó)現(xiàn)在應(yīng)用優(yōu)化抗菌藥物治療策略之一[1],它在臨床抗感染治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),發(fā)揮了比較好的作用?

1 抗菌藥物降階梯治療特點(diǎn)

1.1 兩階段有機(jī)結(jié)合 降階梯治療策略是在2001年3月第21屆急診醫(yī)學(xué)和監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)國(guó)際研討會(huì)和7月在第22屆國(guó)際化療會(huì)議上提出的?降階梯治療是一種抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案,具有以下2個(gè)特性:(1)開(kāi)始抗感染治療即選用單一?廣譜?強(qiáng)效的抗生素,以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌;(2)48～72 h后根據(jù)微生物學(xué)檢查藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用,使之更具有針對(duì)性?它是近年來(lái)采用的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染新的治療策略?該策略包括2個(gè)階段:第一階段使用廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療;第二階段降級(jí)使用相對(duì)窄譜的抗生素[2],也就是根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整相對(duì)窄譜?具有針對(duì)性的抗生素品種,縮短療程,最大可能地保障抗感染治療的最佳療效?其目的是提高生存率,改善患者預(yù)后,減少細(xì)菌耐藥,避免廣譜抗生素的不良反應(yīng),也是為了平衡患者個(gè)體和社會(huì)之間的需求差異[3]?“經(jīng)驗(yàn)性治療”和“目標(biāo)性治療”2個(gè)階段統(tǒng)一并有機(jī)結(jié)合組成一個(gè)整合的降階梯治療方案?

1.2 “經(jīng)驗(yàn)性治療”的最佳時(shí)間概念 “經(jīng)驗(yàn)性治療”的最佳時(shí)間概念是強(qiáng)調(diào)用藥的早期性和及時(shí)性?這也是基于目前病原學(xué)診斷時(shí)間滯后而采取的抗感染化療2個(gè)階段(經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療)設(shè)計(jì)[4]?經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在4 h內(nèi)進(jìn)行?嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克則應(yīng)在臨床診斷后1 h內(nèi)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療[1],以爭(zhēng)取足夠的時(shí)間?降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡率?對(duì)于嚴(yán)重感染患者,即使應(yīng)用了正確的抗生素,如果用藥時(shí)間晚,患者的病死率也會(huì)增加?因此,不僅要正確使用抗生素,還要盡早使用?一旦獲得了細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,則應(yīng)進(jìn)入降階梯治療?

1.3 用藥廣覆蓋原則 對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染患者,開(kāi)始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌,避免耐藥性的發(fā)生,必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用?Kollef等[5]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染,若起始治療不當(dāng),再換用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率?隨著抗生素的大量使用,在耐藥菌株不斷增加,甚至出現(xiàn)交叉耐藥的情況下,在初期階段使用廣譜抗生素不但可提高重癥感染患者的存活率,還能防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性?所以,對(duì)重癥感染患者采用抗感染降階梯治療應(yīng)是最佳選擇和好的治療策略?

1.4 降階梯治療并不適合所有感染性疾病 降階梯治療對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)?醫(yī)院獲得性肺炎?血行性感染?重度社區(qū)獲得性肺炎?腦膜炎以及嚴(yán)重的原發(fā)性和自發(fā)性腹膜炎?免疫功能缺陷患者等,可快速阻斷感染性疾病的發(fā)展,以爭(zhēng)取足夠的時(shí)間提高生存率?應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是該治療方法主要適用于細(xì)菌性感染,對(duì)于非典型和特殊病原體感染者不能套用[6]?如結(jié)核病?麻風(fēng)病等這些特殊的病原體感染引起的疾病就不適用該治療方案?對(duì)較輕感染患者如用該療法,不但會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,還可能產(chǎn)生多重耐藥菌株?目前,正逐漸擴(kuò)大應(yīng)用于其他各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染治療[6]?

2 抗菌藥物降階梯治療臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.1 用于嚴(yán)重感染 高煒等[7]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥肺炎患者使用抗菌藥物降階梯治療獲得了良好療效?降階梯治療組使用美羅培南聯(lián)合替考拉寧治療方案,傳統(tǒng)治療組依據(jù)細(xì)菌流行病學(xué)資料選用頭孢哌酮/舒巴坦治療方案,降階梯治療組與傳統(tǒng)治療組的初始治療恰當(dāng)率為81.37%與55.07%,治療有效率為81.0%與56.1%,感染控制所需時(shí)間為(7.7±2.4)d與(18.3±5.8)d,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?王昆等[8]對(duì)急診入院時(shí)未靜脈用抗生素的重癥肺炎組采用亞胺培南/西司他丁作為起始的重火力出擊的經(jīng)驗(yàn)性治療,確實(shí)起到了良好的治療效果,顯示入院前未治療組總有效率80%?而對(duì)于入院前已經(jīng)使用抗生素的患者,雖然也使用亞胺培南/西司他丁,但其有效率卻僅為47%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?另外,張寶民等[9]和段培鋒等[10]用降階梯治療重癥獲得性下呼吸道感染?重癥支原體細(xì)菌性肺炎患者取得較好的療效?

2.2 接受降階梯治療患者的二重感染率并不增加 所謂降階梯治療,不僅指根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素,也指有效控制抗生素治療的療程?因?yàn)榀煶淘介L(zhǎng),細(xì)菌耐藥的概率越大?研究顯示,VAP患者抗生素治療14 d減至7 d,耐藥菌導(dǎo)致的二重感染由24%降至7.7%[11]?

2.3 降階梯治療方案符合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理 國(guó)外報(bào)道ICU重度感染的危重患者采用抗生素降階梯治療其病死率由47%下降至22%[5]?鐘佰強(qiáng)等[12]對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降階梯治療研究結(jié)果也提示,治療組(采用抗生素降階梯治療)與對(duì)照組(常規(guī)抗生素治療)比較,其病死率?ICU住院時(shí)間?平均呼吸支持時(shí)間?總住院時(shí)間均顯著減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?抗生素降階梯治療策略根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案,采取有針對(duì)性地抗生素治療,不僅降低病死率,而且亦減少總住院時(shí)間,優(yōu)化成本效益比,從而降低住院費(fèi)用?降階梯治療確實(shí)是一種費(fèi)用低?效果顯著的經(jīng)驗(yàn)治療方法?

2.4 早期經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染患者采取聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用 如果危重患者反復(fù)感染,并在之前接受過(guò)抗生素治療,應(yīng)考慮耐藥的可能性?如感染的致病菌為多重耐藥菌時(shí),經(jīng)驗(yàn)治療采取聯(lián)合用藥可以拓寬抗菌譜,充分覆蓋所有可能的致病菌,在治療初期即給予充分治療?糖尿病患者合并肺部感染80%以上為革蘭陰性桿菌,其中以肺炎克雷伯桿菌?銅綠假單孢桿菌?大腸桿菌較多見(jiàn)[13]?謝翠松[14]對(duì)30例糖尿病合并重癥肺炎患者,隨機(jī)分成抗生素降階梯治療組,首選抗菌譜寬?耐酶的萬(wàn)古霉素加碳青酶烯類抗生素進(jìn)行抗感染治療,72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性選用窄譜抗生素(A組18例),常規(guī)治療組選擇第3代頭孢類抗生素加苯唑青霉素(B組12例),比較結(jié)果A組患者抗生素使用療程?平均住院日較B組短(P0.05),抗生素使用15 d后病灶吸收率較B組高(P0.05),病死率?真菌定植發(fā)生率較 B組低(P0.05)?糖尿病重癥肺炎患者在未獲得病原學(xué)資料以前使用降階梯療法聯(lián)合用藥具有控制感染迅速?病死率低?住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn),具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值?這也是降階梯療法的優(yōu)勢(shì)所在?

3 抗菌藥物降階梯治療的常用藥物及合理應(yīng)用

碳青霉烯類藥物治療耐藥菌感染有很好的優(yōu)勢(shì),如亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)的抗菌譜最廣,能覆蓋臨床所有主要致病菌,可殺滅院內(nèi)頑固性感染細(xì)菌,亞胺培南對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,對(duì)某些細(xì)菌具有抗生素后效應(yīng)[15]?其耐藥率最低,與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥,可維持較長(zhǎng)時(shí)間的最低抑菌濃度(MIC),對(duì)減少細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p害更為有益[16]?同類藥物有美洛培南?帕尼培南/倍他米隆等?亞胺培南優(yōu)于美羅培南?糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素可有效對(duì)抗葡萄球菌,包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及對(duì)甲氧西林具耐藥性的菌株?如懷疑高水平耐青霉素肺炎鏈球菌則當(dāng)使用萬(wàn)古霉素?目前,利奈唑胺?奎奴普丁/達(dá)福普丁可作為糖肽類抗生素的替換用藥[3],用于多重耐藥的革蘭陽(yáng)性菌引起的嚴(yán)重感染?如果懷疑某種菌感染,在碳青霉烯類基礎(chǔ)上加用對(duì)此種菌敏感的抗生素,如可針對(duì)性地選擇大環(huán)內(nèi)酯類?氟喹酮諾類或氨基糖苷類等藥物?有些抗菌藥的抗菌譜與致病菌相符,但感染部位濃度低,難以奏效,還可引起致病菌耐藥[17]?所以,在降級(jí)用藥時(shí),要熟悉掌握每一種抗生素的特點(diǎn),不僅根據(jù)病原菌結(jié)果,還要結(jié)合抗菌藥物對(duì)病灶組織是否有較強(qiáng)的穿透力選擇抗菌藥物,才能保證抗菌藥物在感染部位有足夠的濃度,獲得好的療效?另外,還可通過(guò)危險(xiǎn)因素評(píng)估來(lái)提高經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的針對(duì)性[1],避免抗生素使用過(guò)度?

4 抗菌藥物降階梯治療應(yīng)用現(xiàn)狀

目前,大?中城巿醫(yī)院的臨床醫(yī)師,特別是ICU臨床醫(yī)師對(duì)降階梯治療有較充分認(rèn)識(shí),能及時(shí)留取病原體培養(yǎng)標(biāo)本,抗菌藥物合理使用比較規(guī)范?但相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師對(duì)降階梯治療認(rèn)識(shí)不足,有的甚至還沒(méi)接觸到這一概念,在實(shí)際應(yīng)用中,對(duì)適合降階梯治療的病例而未采用該療法,造成病死率?耐藥性或藥物費(fèi)用增加?還有部分臨床醫(yī)師對(duì)降階梯治療這一經(jīng)驗(yàn)性治療方案的概念比較模糊,在實(shí)際工作中可能已經(jīng)應(yīng)用了這種治療方案,但不能用理論解釋?所以,應(yīng)加強(qiáng)市?區(qū)?縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床學(xué)術(shù)交流,提高對(duì)急危重癥感染患者使用降階梯治療這一抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案的認(rèn)識(shí)?

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A

1671-8348(2011)21-2162-03

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2011-03-11)

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