輸液室藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理規(guī)范化管理探討

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院輸液室，湖北荊州434020）

隨著藥物的廣泛使用，發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR）的病例越來(lái)越多。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明，與ADR相關(guān)的住院者約占總?cè)藬?shù)的6．5%，總病死率為0．15%[1]。我科門診注射人次多，輸注藥物品種多而雜。為了監(jiān)測(cè)ADR的發(fā)生情況，盡可能減少ADR，預(yù)防醫(yī)療糾紛及事故，2006年5月以來(lái)，科內(nèi)先后采取了一系列ADR的護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施了規(guī)范化管理，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

5年來(lái)，我科每年注射(皮試、肌注、輸液）總?cè)舜渭s9萬(wàn)左右，共發(fā)生藥物不良反應(yīng)總例數(shù)795例，發(fā)生率＜0．2%，治愈率100%。795例ADR中，性別無(wú)差異。年齡7月～72歲，以7月至10歲所占比例最大，可能與我科收治的患者小兒多有一定關(guān)系。

1．2 ADR的用藥情況

795例ADR中，所涉及藥物種類30多種，頭孢菌素類所占比例最大，可能與頭孢菌素類使用率高有關(guān)。

需做皮試的藥物467例：最多的是頭孢菌素類，占我科藥物不良反應(yīng)的50%以上。其中頭孢他定136例、頭孢哌酮124例，其他依次為頭孢吡肟42例、頭孢甲肟24例、頭孢替唑23例、頭孢美唑19例、頭孢匹胺18例、頭孢地嗪16例、頭孢替胺15例、頭孢唑肟11例，其他頭孢類17例。此外美洛西林有7例、TAT 5例、泛影葡胺5例，其他5例。

不做皮試的藥物328例：其中阿奇霉素類119例、克林霉素類66例、氧氟沙星類47例、熱毒寧23例、氨曲南12例、甘草酸苷18例、氨甲環(huán)酸8例、艾瑞得安9例、單磷酸阿糖腺苷6例，其他藥物20例。

1．3 ADR發(fā)生的時(shí)間

ADR最快發(fā)生在皮試后5min。皮試觀察期發(fā)生的ADR 6例。

1．4 臨床表現(xiàn)

ADR臨床表現(xiàn)按發(fā)生百分率從大到小依次為[2]：①所累及的器官、系統(tǒng)以皮膚及附件損害為主，主要表現(xiàn)為丘疹、瘙癢、靜脈炎。②消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為惡心、胃痛、腹痛。③循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心慌、頭暈、面色蒼白。④免疫系統(tǒng)主要表現(xiàn)為過(guò)敏性反應(yīng)、過(guò)敏性休克、雙硫醒反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱。⑤神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉組織各占一定比例。

1．5 ADR的評(píng)價(jià)、處置及轉(zhuǎn)歸

按照發(fā)生的ADR嚴(yán)重程度，我們將它分為以下3類：A類為病情危重、生命體征變化、需及時(shí)搶救的病人。795例ADR中，有13例A類，主要表現(xiàn)為胸悶、面色蒼白、口唇發(fā)紺、痙攣、休克、意識(shí)喪失、呼吸停止等。藥名與例數(shù)，艾瑞得安2例、頭孢吡肟2例、氨甲環(huán)酸2例，威奇達(dá)(阿莫西林）、頭孢美唑、安肽、TAT、復(fù)方泛影葡胺、肌氨肽苷、細(xì)辛腦各1例；B類(一般過(guò)敏反應(yīng)）ADR共512例，為病情較重，需及時(shí)處理、用藥、觀察的病人。包括引起皮膚及附件損害，其它的表現(xiàn)為頭昏、心慌、惡心、畏寒、大汗淋漓等；C類(一般藥物不良反應(yīng)）為病情較輕、可暫行觀察的病人，共發(fā)生C類ADR 270例，一般減慢滴數(shù)均得到一定緩解。所有的ADR由于處置及時(shí)，均得到治愈。最快的5min內(nèi)緩解，慢的癥狀重的需住院治療。

1．6 搶救藥物

以1例典型病例為例：2009年12月，1例3歲輸注頭孢美唑的上呼吸道感染患兒，輸注約30min出現(xiàn)哭吵，發(fā)現(xiàn)散在風(fēng)團(tuán)，繼之出現(xiàn)暈厥、呼之不應(yīng)，更換液體與輸液管，行地塞米松5mg靜推，腎上腺素0．5mg皮下注射，吸氧，6min后意識(shí)恢復(fù)，心率130～140次／min，血壓0／60mmHg，用強(qiáng)的松龍、異丙嗪、地塞米松等藥物，送小兒科住院治療3d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理干預(yù)

2．1 新舉措——新制定規(guī)范化管理措施

2．1．1 制作藥物不良反應(yīng)登記本與不良反應(yīng)處理流程 根據(jù)科室特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)制作了科內(nèi)專用的藥物不良反應(yīng)登記本[3]，將相關(guān)的登記條目表格化，發(fā)生ADR時(shí)，由當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真規(guī)范填寫(xiě)ADR登記本。根據(jù)科內(nèi)特點(diǎn)制定了藥物不良反應(yīng)處理流程，處理流程掛在治療室墻上醒目的位置。每位護(hù)士將處理流程熟記于心，以便發(fā)生ADR后及時(shí)準(zhǔn)確處理。

2．1．2 ADR的學(xué)習(xí)討論常抓不懈 ①做到 “三個(gè)一”，每天一討論、每周一小結(jié)、每月一分析。每天晨會(huì)、每周及月質(zhì)控會(huì)護(hù)士長(zhǎng)組織大家討論近期發(fā)生的ADR，了解發(fā)生ADR的藥物，總結(jié)處理ADR的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)改進(jìn)。②科室派專人收集新藥說(shuō)明書(shū)，整理成冊(cè)，及時(shí)組織學(xué)習(xí)、討論，制訂、完善ADR防范措施。護(hù)士定期更新藥理知識(shí)，掌握新藥的ADR防范措施。

2．2 重健教——注重全程健康教育

通過(guò) “三階段”：注射前、注射時(shí)、注射后，“三班次”：巡視班、予檢班、注射班，多形式：口頭、書(shū)面(健康處方、宣傳欄、健教記錄本、知情同意書(shū)）等達(dá)到豐富健康教育內(nèi)容，強(qiáng)化健康教育力度的作用，為病人提供全程健康教育，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。

2．2．1 強(qiáng)調(diào)ADR的普遍性及反饋的及時(shí)性 任何藥物、任何時(shí)間均有發(fā)生ADR的可能。有些患者在輸液中發(fā)生輕微的ADR，以為是正常反應(yīng)，很多患者都采取忍受觀望的態(tài)度，所以巡視班在患者輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)健康教育。告訴患者注射藥物后不要隨便離開(kāi)輸液室，在輸注前、輸注中及輸注后如有任何不適，均應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)士，以便及時(shí)處理。在藥物過(guò)敏反應(yīng)中，皮疹及瘙癢往往是最先出現(xiàn)且相對(duì)較輕的一種臨床表現(xiàn)，但也有進(jìn)一步發(fā)展的可能，決不能忽視。在輸液過(guò)程中，應(yīng)傾聽(tīng)患者的主訴，告訴患者如發(fā)生皮疹或瘙癢應(yīng)立即告知護(hù)士及時(shí)進(jìn)行處理，以免病情發(fā)展，貽誤搶救時(shí)機(jī)。

2．2．2 輸注頭孢類藥物的特殊健康教育 輸注頭孢類藥物，如患者2d內(nèi)有大量飲酒史，有發(fā)生雙硫醒反應(yīng)的可能。因此，在輸注此類藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)飲酒史，有飲酒史者應(yīng)講明原因，勸其換藥，無(wú)飲酒史者，應(yīng)告知用藥期間及停藥1～2周內(nèi)禁止飲酒或飲用含有乙醇的中西藥、補(bǔ)品及飲料。為了盡可能防范雙硫醒反應(yīng)，我科特在注射單上印制了雙硫醒的健康教育內(nèi)容。

2．2．3 減少胃腸道反應(yīng)的健康教育 阿奇霉素類、左氧氟沙星類藥物引起的胃腸道反應(yīng)較多。為了有效避免此反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士在輸注前應(yīng)詢問(wèn)患者進(jìn)食情況。若空腹，讓患者進(jìn)食后再行輸注；若患者無(wú)食欲，則適當(dāng)減慢輸液速度，可有效的避免胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。

2．2．4 TAT注射的健康教育 ①使用TAT前的注意事項(xiàng)：注射TAT前應(yīng)做皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、7h內(nèi)飲酒史。TAT皮試陰性者可一次性的肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500IU／ml；TAT皮試陽(yáng)性者，受傷后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行脫敏注射或肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白。②注射TAT后注意事項(xiàng)：無(wú)論TAT皮試陰性還是陽(yáng)性，肌肉注射TAT后1個(gè)星期內(nèi)都有可能出現(xiàn)蕁麻疹、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫等不適，請(qǐng)到急診外科或急診內(nèi)科就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況作出相應(yīng)的處理；禁止飲酒，禁止食用辛辣等刺激性食物。

2．2．5 以多種健康教育形式減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生 針對(duì)藥物不良反應(yīng)處理過(guò)程中、TAT注射過(guò)程中存在的病人不理解因素，特意制作了藥物不良反應(yīng)知識(shí)問(wèn)答宣傳欄、TAT注射知識(shí)問(wèn)答宣傳欄、TAT脫敏注射知情同意書(shū)、健康教育處方、健康教育本等，起到了良好的溝通與減少和防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生的作用。

2．3 強(qiáng)溝通——減少可能因心理因素引起的ADR

有些患者對(duì)疼痛特別敏感，或?qū)ρ河幸环N恐懼感，這些患者在輸注時(shí)，可能會(huì)引起ADR假象，從而貽誤治療時(shí)機(jī)。護(hù)士在為患者輸注時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者交談，設(shè)法與患者溝通，消除患者的緊張、恐懼心理，減少ADR假象的發(fā)生。

2．4 勤巡視——嚴(yán)密及時(shí)觀察用藥反應(yīng)

我科輸液人次的年齡組以10歲以下為主，2歲以內(nèi)患兒占有一定的比例，由于他們還不會(huì)說(shuō)話，或不會(huì)表達(dá)，或表達(dá)不清楚。護(hù)士在輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒的面部表情、神態(tài)、面色的變化及皮膚狀態(tài)等。發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧，面色變化、痛苦面容或皮膚紅、瘙癢等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，多傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的ADR。

2．5 調(diào)滴速——調(diào)節(jié)合適的輸液滴速

目前我科使用的輸液管為1ml約20滴蒸餾水，成人一般藥物為60～80滴／min。阿奇霉素、左氧氟沙星等對(duì)胃腸道有反應(yīng)的藥物，要適當(dāng)減慢滴速。心肺、腎功能不良者，老年體弱者，輸入刺激性較強(qiáng)的藥物，應(yīng)減慢滴速。護(hù)士常巡視病房，將滴速控制在合適的范圍。

2．6 妥處理——發(fā)生ADR后的正確處理

ADR多發(fā)生在醫(yī)院接受治療期間，護(hù)士應(yīng)密切觀察注射患者的病情表現(xiàn)。發(fā)生ADR后護(hù)士應(yīng)密切配合，分工明確，按科內(nèi)藥物不良反應(yīng)處理流程給予準(zhǔn)確及時(shí)的處理。

2．7 多安慰——發(fā)生ADR后的心理護(hù)理

患者發(fā)生ADR后多產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)安撫、安慰病人，向其講明發(fā)生ADR的原因及后果，消除其不良的心理因素。積極配合醫(yī)生及時(shí)處理ADR，盡快消除ADR引起的不良后果。

2．8 常反饋——將ADR發(fā)生率高的藥物反饋給醫(yī)生

有些藥物ADR發(fā)生率高，如抗菌藥物因具有廣譜、活性強(qiáng)、使用方便等特點(diǎn)，其引起的ADR所占比例最大。另外，阿奇霉素類藥物引起的ADR也占有很大的比例。應(yīng)與醫(yī)生溝通，遵循合理用藥的原則，或在輸注藥物中加入對(duì)抗的藥物，以減少ADR的發(fā)生。

3 結(jié) 果

通過(guò)上述規(guī)范化管理措施，ADR能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理與救治，搶救成功率為100%。減少或避免了醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保了用藥安全；促進(jìn)了護(hù)患溝通及健康教育的發(fā)展，促進(jìn)護(hù)士加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高了她們對(duì)ADR的關(guān)注度與處理能力，有效提升了護(hù)士綜合處理ADR的護(hù)理技能。由于ADR發(fā)生率低，并能準(zhǔn)確及時(shí)地處理各種ADR，為醫(yī)療用藥提供了有力保障，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

4 討 論

4．1 有助于早期發(fā)現(xiàn)ADR，減少醫(yī)療糾紛

通過(guò)健康教育，病人或家屬了解ADR表現(xiàn)，在發(fā)生ADR時(shí)能及時(shí)告知護(hù)士。如1例TAT皮試陰性的患者，在注射后1h發(fā)生了遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，因病人知曉TAT過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，及時(shí)告知護(hù)士，進(jìn)行了處理，癥狀消失；同時(shí)因護(hù)士為病人注射時(shí)已進(jìn)行了良好溝通，告知了TAT注射風(fēng)險(xiǎn)，病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后未責(zé)備護(hù)士，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。

4．2 減少了ADR發(fā)生率

調(diào)節(jié)合適的輸液滴速，可減少因輸液過(guò)快引發(fā)的ADR；多安慰病人，可減少因心理因素引發(fā)的ADR；常反饋有助于醫(yī)生合理用藥，減少不合理用藥引發(fā)的ADR。三階段、三班次、多形式的健康教育與良好溝通，有效保證了病人對(duì)ADR的知曉率，提高了病人的知信行能力。如病人在接受雙硫醒反應(yīng)的健康教育后，5年來(lái)我科沒(méi)有1例病人注射頭孢后出現(xiàn)飲酒現(xiàn)象；病人在接受TAT注射的健康教育后，絕大多數(shù)病人在TAT皮試陽(yáng)性時(shí)，改選破傷風(fēng)免疫球蛋白肌注，減少了TAT脫敏注射引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)率；病人在接受輸液前忌空腹的健康教育后，輸液前常規(guī)進(jìn)食，有效減少了輸液時(shí)空腹引發(fā)胃腸道反應(yīng)的機(jī)率。

4．3 提升了護(hù)士應(yīng)急處理能力，有效提高ADR搶救成功率

在規(guī)范化管理措施與流程未制定前，病人輸液發(fā)生ADR時(shí)，急救處理常需醫(yī)生來(lái)后才進(jìn)行處理，不同護(hù)士處理方法往往不同。實(shí)施規(guī)范化管理措施與流程后，在醫(yī)生未至之前，護(hù)士已按科內(nèi)藥物不良反應(yīng)處理流程，更換好液體與輸液管，備好急救藥，保證了發(fā)生ADR第一時(shí)間病人能得到及時(shí)有效的救治，為病人贏得了寶貴的急救時(shí)間，保證了急救效率，有效提高了搶救成功率。將處理ADR時(shí)的少數(shù)護(hù)士擁有的優(yōu)秀的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力轉(zhuǎn)換為每名護(hù)士均擁有的能力，有效保證了處理ADR時(shí)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)定性，提升了護(hù)士的應(yīng)急處理能力。

4．4 增強(qiáng)了護(hù)士的自信心，促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提升

護(hù)士在處理ADR中，成功搶救ADR病人，贏得了患者與同行的好評(píng)，體現(xiàn)了自身價(jià)值，增強(qiáng)了自信心。同時(shí)，科內(nèi)護(hù)士總結(jié)預(yù)防與處理ADR過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文發(fā)表，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)了科室護(hù)士整體素質(zhì)的提升。

[1]張靜，莫瑋．藥物不良反應(yīng)成為住院的原因：對(duì)18820個(gè)病例的前瞻性分析 [J]．英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版，2005，8（1）：18-23．

[2]陳志萍，李玉肖，陳艷．輸液室藥物不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)效果探討 [J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（2）：9-10．

[3]李玉肖．輸液室藥物不良反應(yīng)處理規(guī)范化管理方法探討 [J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（2）：65-66．