老年Colles骨折門診治療效果分析

(海安新生醫(yī)院骨科，江蘇 海安，226600）

Colles骨折是門診急診常見骨科疾病，多見于中老年有骨質疏松的患者，跌倒時腕部呈背伸位，手掌部著地，骨折部位多在骨松質與密質交界處，臨床表現(xiàn)多樣。研究表明：絕大多數(shù)Colles骨折通過保守治療能取得滿意療效，但畸形、關節(jié)僵硬、骨質疏松等并發(fā)癥亦不少見[1]。我們回顧性分析從2008年1月至2010年12月行老年Colles骨折手法復位石膏外固定治療78例患者臨床資料，術后58例獲門診觀察隨訪及治療，效果良好，現(xiàn)將診療過程中的體會總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

老年Colles骨折手法復位、石膏托外固定治療58例患者，其中，男18例，女40例；年齡53～76歲，平均59歲；左側27例，右側28例；受傷致就診時間15min～7h；損傷原因：平地跌傷38例，高處墜落傷12例，交通事故傷6例，其他傷2例，均為閉合性骨折；骨折分類：Ⅰ°6例，Ⅱ°20例，Ⅲ°25例，Ⅳ°7例；關節(jié)面分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級34例，Ⅲ級8例。58例均無合并肌腱、神經(jīng)損傷；固定時間為3～4周；隨訪時間3個月～1年。

1．2 臨床表現(xiàn)

Colles骨折后均可見不同程度的局部腫脹、皮下淤血、疼痛、腕關節(jié)功能障礙，當骨折遠端向背側移位時，可見 “餐叉”樣畸形；向橈側移位時，呈 “槍刺刀”樣畸形；縮短移位時，可見橈骨莖突上移，無移位或不完全骨折時，腫脹多不明顯，僅感覺局部疼痛，腕和手指活動不便。

1．3 影像學檢查

傷后行前臂腕關節(jié)正側位X線平片檢查，累及關節(jié)面的骨折可進一步行CT檢查，明確骨折形態(tài)及移位方向。

1．4 復位方法

一般不用麻醉，對于疼痛劇烈不能忍受者使用血腫內(nèi)注射局麻藥0．2%利多卡因注射液5ml，對于高血壓患者復位前酌情使用降壓藥舌下含服，對于冠心病患者舌下含服硝酸甘油片。取仰臥位或坐位，待疼痛減輕或消失后作持續(xù)牽引?；颊咧w外展，屈肘，前臂旋前位，助手握住肘部作對抗牽引，術者雙手握住腕部，經(jīng)10～30min充分牽引后，雙拇指壓住骨折遠端向遠側擠壓，余四指頂住骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕尺偏位檢查骨折對位對線情況，復位滿意后，用前臂石膏固定，如骨折端穩(wěn)定者固定腕關節(jié)為伸直位，粉碎性骨折、斜型骨折不穩(wěn)定骨折腕關節(jié)固定為掌屈尺偏位，范圍以掌指關節(jié)至肘前，以不影響手指伸屈及肘關節(jié)伸屈為宜。術畢即行X線平片檢查，了解骨折復位情況。

1．5 術后處理

復位滿意石膏固定后，觀察患者末梢血運20～30min，無異常情況行腕頸吊帶屈肘懸吊，同時行肩、肘、手指行屈伸活動鍛煉，囑患者留意觀察患指感覺、活動、顏色及腫脹情況，若有異常立即復診，石膏托若有松動及時就醫(yī)予以加固。固定7～10d，水腫消退后改用腕關節(jié)中立位石膏再固定2周后去除外固定石膏，在更換石膏后需復查平片了解骨折對位情況，若有移位則及時重新復位調整。藥物治療予消炎鎮(zhèn)痛及活血化瘀類藥物口服，同時告知患者骨質疏松情況，予抗骨質疏松治療。

1．6 療效評價標準

優(yōu)：X線片顯示骨折愈合，斷端解剖或近解剖對位，腕關節(jié)無痛，無畸形，功能正常。良：X線片顯示骨折愈合，外觀無明顯畸形局部偶有酸痛，腕關節(jié)功能基本正常，患側腕關節(jié)掌傾角5～9°，尺偏角16～20°。可：X線顯示骨折愈合，局部輕度疼痛勞累后加重，腕關節(jié)掌傾角0～5°，尺傾角10～15°。差：X線顯示骨折愈合，外觀有畸形，腕關節(jié)功能稍受限或受限，局部疼痛呈持續(xù)性，其他指標低于可。

2 結 果

2．1 復位情況

38例達解剖或近解剖復位，20例功能復位；末次隨訪維持解剖復位36例，功能復位14例。角度丟失22例：尺偏角為5～18°，平均8°；掌傾角為4～12°，平均6°。斷段縮短6例。

2．2 臨床療效

58例Colles骨折均達骨性愈合，優(yōu)36例(62．06%），良12例(20．69%），可8例(13．79%），差2例(3．45%），優(yōu)良率82．76%。并發(fā)癥：畸形(2例）、疼痛(18例）、功能受限(10例）、骨性關節(jié)炎(1例）、局部骨質疏松，無肌腱斷裂、正中神經(jīng)損傷及卡壓發(fā)生。

3 討 論

3．1 Colles骨折及其復位

橈骨遠端由松質骨構成，其上端與橈骨干密質骨相連，其交界處為力學結構上的薄弱點，此處容易發(fā)生骨折。致傷機制多為重物打擊、撞擊等間接暴力所致。正常橈骨遠端的關節(jié)面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°。這些結構都是與腕關節(jié)功能密切相關的，在骨折復位時應盡可能恢復上述結構的解剖位置。能否解剖復位主要與年齡、骨質疏松、骨折類型及關節(jié)面破壞程度、軟組織情況等相關，如難以達到解剖復位，可進行功能復位，盡量保留腕關節(jié)功能。出現(xiàn)不同程度的角度丟失及短縮，原因包括固定不牢靠、固定方式不恰當、復位角度、過度活動、骨折段不穩(wěn)定等[2]，預防措施有牢固固定，石膏夾板固定、適度活動、定期隨訪及早期糾正等。本組研究優(yōu)良率82．76%，療效及相關并發(fā)癥主要與年齡、骨折類型及局部情況、骨質疏松程度、固定時間、患者依從性、重視程度等有關。

3．2 復位注意事項

治療前仔細審閱X線片或CT片，明確骨折部位及周圍組織情況；手法復位盡量輕柔但須盡量達到解剖復位，恢復橈骨長度及腕關節(jié)生理角度；老年Colles骨折患者因體力要求不高，骨折愈合后不影響功能即可，不能強求解剖復位，只要達到橈腕關節(jié)正常生理解剖結構；觀察指端的血運及手指活動狀況，避免腕管綜合癥的發(fā)生；在固定期間，抬高患肢，加強手指屈伸握拳活動及肩肘屈伸鍛煉，可防止粘連和消腫，避免關節(jié)障礙的發(fā)生，促進功能恢復[3]；復位失敗應及時處理，改行內(nèi)固定或外固定支架，以免骨折畸形愈合影響功能；骨折石膏外固定期間適當輔助用藥有減輕疼痛和促進骨折愈合。

3．3 非手術與手術的選擇

絕大多數(shù)Colles骨折經(jīng)手法復位、石膏固定治療均可得到滿意的治療效果，但對于多次復位失敗、粉碎性骨折、對腕關節(jié)要求較高的中青年患者、特殊職業(yè)人群仍建議手術治療，手術方式有外固定、內(nèi)固定或多種方式相結合等[4]。

3．4 Colles骨折與骨質疏松的關系

老年人多伴有骨質疏松，在同樣的外力下常形成粉碎性骨折，復位也難以達到滿意解剖復位，故骨質疏松是Colles骨折發(fā)生及恢復的重要影響因素。骨質疏松主要原因為破骨細胞與成骨細胞動態(tài)平衡被打破，成骨細胞少于破骨細胞，骨鈣及骨基質等物質逐漸丟失，導致骨量下降[5]。骨質疏松以女性患者多見，本組中女性40例，占68．96%，與女性絕經(jīng)后雌激素分泌水平下降有關[6]。我們在診療過程中建議患者預防和治療骨質疏松，標本兼治，主要包括補充鈣劑、合理飲食、適當鍛煉及定期檢查等措施[5]。在Colles骨折的治療中，在保證骨折愈合情況下，盡早功能鍛煉既可減輕關節(jié)水腫，又避免相鄰關節(jié)的僵直和防止了骨質疏松的進一步加重。

Colles骨折應充分考慮其臨床特點，門診行手法復位石膏外固定具有簡單方便、安全有效、費用低廉等優(yōu)點，在注意復位及早期功能鍛煉下，臨床療效確切，并發(fā)癥少，適合于基層醫(yī)院推廣。

[1]李紹良，貢小英．對保守治療橈骨遠端骨折穩(wěn)定性的評價 [J]．中華醫(yī)學雜志，2008，6（11）：759-762．

[2]楊德福，張功林，夏麗平，等．橈骨遠端骨折術后短縮的原因及對策 [J]．中國骨傷，2010，23（8）：581-584．

[3]羅兆雄．Colles骨折早期保護性鍛煉腕關節(jié)療效探討 [J]．海南醫(yī)學，2011，22（4）：61-62．

[4]邢宗英，劉朝暉，程立明，等．橈骨遠端骨折手術治療與保守治療的臨床對照研究 [J]．中國矯形外科雜志，2010，18（17）：1473-1475．

[5]王洪復．老年性骨質疏松癥病理機制與防治原則 [J]．中華保健醫(yī)學雜志，2010，12（1）：1-4．

[6]王玉東，李大金．絕經(jīng)后骨質疏松癥發(fā)生的分子機制 [J]．中華老年醫(yī)學雜志，2003，22（3）：187-188．