兩種不同腹腔鏡術(shù)式處理宮頸原位癌的安全性研究

(淮安市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇淮安223300）

由于宮頸癌篩查的廣泛開展，宮頸原位癌的檢出率越來越高，且年輕化的趨勢特別明顯。如何在治療該病的同時又能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量已成為婦科專家日益關(guān)注的問題。微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科學(xué)的主要發(fā)展方向，其中腹腔鏡又是其重要組成部分，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果較傳統(tǒng)手術(shù)方式更具有優(yōu)勢，故已廣泛用于婦科良性腫瘤治療中，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是兩種比較成熟的手術(shù)，我科自2005年5月始將該兩項技術(shù)應(yīng)用于宮頸原位癌的治療，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

2008年5月至2008年5月在江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院婦科住院治療需切除子宮的宮頸原位癌患者75例隨機(jī)分為腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除組(A組）40例和腹腔鏡下全子宮切除組(B組）35例，所有病例術(shù)前均經(jīng)陰道鏡＋宮頸的多點活檢證實為原位癌，其中鱗癌72例，腺癌3例，每例患者均行HPV檢測其中A組陽性率85%(34／40），B組89%(31／35），A組平均年齡38．2歲，B組平均年齡40歲，兩組除研究因素外具有可比性(P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 A組腹腔鏡手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，均采用氣管內(nèi)插管麻醉，取臍輪正中切口長約1．0cm，置入Trocar后形成氣腹，CO2氣腹壓力維持在14mmHg，放入腹腔鏡鏡頭，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c位置避開血管作一約0．5cm的切口，于左側(cè)相應(yīng)位置作一約1．0cm的切口，分別置入Trocar及分離鉗，患者頭低位，使腸管上移，暴露盆腔，Ligasure腔鏡式切割閉合系統(tǒng)10mm鉗鉗夾左側(cè)子宮園韌帶內(nèi)中1／3交界處，凝、切，鉗夾凝、切左側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，右側(cè)同法處理，電凝鉤打開膀胱子宮返折腹膜，關(guān)氣；開始陰道手術(shù)步驟：陰道特殊器械暴露宮頸，距宮頸外口約1．0cm處環(huán)形切開陰道粘膜，艾力斯鉗夾陰道粘膜的切緣，找準(zhǔn)膀胱和宮頸之間以及直腸和宮頸之間的界限，剪刀稍作分離后，術(shù)者手指繼續(xù)分離，推開直腸子宮返折腹膜，然后分別進(jìn)入腹腔，兩塊擋板放在膀胱和宮頸之間以及直腸和宮頸之間，以避開膀胱和直腸，和經(jīng)腹切除子宮反順序，依次鉗夾、切斷、縫扎宮頸主骶韌帶、子宮動靜脈及闊韌帶，經(jīng)陰道取出子宮，縫合陰道粘膜切緣。重新形成氣腹，觀察腹腔內(nèi)有無滲血，并以生理鹽水沖洗腹腔，再次檢查無滲血后放置硅膠管一根引流。縫合腹部切口，術(shù)畢。B組腹腔鏡手術(shù)方法：麻醉、體位及腹腔鏡下打開膀胱返折腹膜之前步驟同A組，助手用自制的紗布卷塞進(jìn)陰道內(nèi)作為舉宮器并兼做指引，術(shù)者用電凝棒分離并下推膀胱至宮頸外口水平，以Ligasure腔鏡式切割閉合系統(tǒng)5mm鉗分次鉗夾、凝、切宮旁組織、子宮動靜脈、宮頸的主、骶韌帶，并切開陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮，余步驟同A組。

1．2．2 術(shù)后隨訪 每三個月行婦科檢查，盆腔B超，陰道殘端的HPV和TCT檢查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。腹腔鏡組與開腹組之間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較

A組手術(shù)時間為(97±30）min，B組為(103±35）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05）；A組出血量為(183±45）ml，B組出血量為(195±50）ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05）。

2．2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時間比較

A組平均恢復(fù)排氣時間為(28±6）h，B組為(26±9）h，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05）。

2．3 術(shù)后隨訪

A組有1例術(shù)后半年陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)檢查中度不典型增生，B組無復(fù)發(fā)病例。兩組病例術(shù)后每半年定期盆腔B超檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并行HPV檢測，若為陽性，則予保婦康栓使用，兩組陽性病例在隨訪過程中HPV滴度均逐漸下降。

3 討 論

宮頸癌是最常見的婦科生殖道惡性腫瘤，其發(fā)生與HPV感染尤其是高危型、持續(xù)性HPV感染密切相關(guān)，隨著宮頸癌普查工作的廣泛開展，宮頸癌的發(fā)生率逐漸升高，尤其是原位癌的檢出率越來越高，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。目前對于年輕宮頸原位癌患者的處理方式仍存在爭議，比較達(dá)成一致的是對于年輕尤其是未生育的患者行宮頸錐切術(shù)，具有診斷和治療的雙重目的，年齡較大者可直接行全子宮切除術(shù)。但宮頸錐切術(shù)并不能保證將病變部位完全切除干凈，標(biāo)本切緣有殘留病變、宮頸腺體受累和病變的多中心性是宮頸錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素[1]，因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全子宮切除術(shù)相對比較安全，復(fù)發(fā)率低。在美國傳統(tǒng)上也首選陰式子宮全切除手術(shù)治療宮頸原位癌[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹筋膜外全子宮切除處理宮頸原位癌，對患者的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，隨著腹腔鏡手術(shù)的越來越廣泛的應(yīng)用，其適應(yīng)癥越來越寬。目前，腹腔鏡輔助的全子宮切除術(shù)(laparoscopicly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔鏡下的全子宮切除(total laparoscopichy hysterectomy，TLH）為近年最常用的全子宮切除手術(shù)方式，與經(jīng)腹手術(shù)相比，在臨床及手術(shù)指征，預(yù)后效果方面已無區(qū)別，主要用于宮頸癌前病變及原位癌的處理，近來已有替代經(jīng)腹子宮切除手術(shù)的趨勢。

基于以上的研究成果，我科自2005年始開始采用LAVH和TLH治療宮頸原位癌，手術(shù)中使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)等器械后，明顯縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并明顯減少了切口滲血。腹腔鏡創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，通過體位調(diào)整充分暴露術(shù)野，無需排墊腸管，明顯地縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，術(shù)后肛門排氣時間與經(jīng)腹手術(shù)相比也大大縮短[3]。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，患者進(jìn)食時間較開腹手術(shù)者提前，直接減少了術(shù)后營養(yǎng)支持費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，同時由于下床活動時間提前，更利于盆腔引流液的引出，降低了術(shù)后患病率，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。我們的研究結(jié)果也證實這一點。

雖然腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的診治中發(fā)展迅速，優(yōu)勢明顯，但仍有部分臨床醫(yī)師對這種新技術(shù)持保留意見。他們認(rèn)為其仍有不足之處，而且會帶來一些新的問題，如腫瘤細(xì)胞具有在新鮮創(chuàng)面種植和生長的特性等。因此，近年來，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較研究逐漸增多，并發(fā)癥問題的系統(tǒng)研究也有報道，人們在肯定腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性的優(yōu)點后開始科學(xué)的思考它的可行性和安全性，并深入探討了其并發(fā)癥的發(fā)生與防治[4-5]。

腹腔鏡手術(shù)用于子宮頸癌治療的同時，對子宮頸癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響及其造成的分子生物學(xué)機(jī)制成為人們關(guān)心的另一個焦點。黃守國等[6]研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)用于治療子宮頸癌并不增加其細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移能力，是一種安全的手術(shù)方法。腹腔鏡手術(shù)時機(jī)體環(huán)境的改變有促進(jìn)子宮頸癌細(xì)胞凋亡和降低其轉(zhuǎn)移能力的作用。他們研究后認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后子宮頸癌細(xì)胞的凋亡率明顯上升，其機(jī)制可能與Trail基因表達(dá)增高以及Bcl2基因表達(dá)降低有關(guān)，并且可能通過升調(diào)節(jié)NM23基因的表達(dá)和降調(diào)節(jié)MTA1基因的表達(dá)，從而抑制其轉(zhuǎn)移潛能[6]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪除1例陰道殘端脫落細(xì)胞顯示中度不典型增生外，其余病例并未見有復(fù)發(fā)，說明LAVH和TLH處理宮頸原位癌是安全的。

由于本研究的樣本量小，隨診時間短，且LAVH在進(jìn)行陰式手術(shù)時需宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，鉗夾過程中是否會導(dǎo)致癌細(xì)胞的脫落，而引起癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移等問題尚需多中心大樣本的前瞻性的研究來證實。

[1]Livasy C A，Maygarden S J，Rajaratnam C T，et al．Predictors of recurrent dysplasia after a cervical loop electrocautery excision procedure for CIN2-3：a study of margin，endocervical gland，and quadrant involvement [J]．Mod Pathol，1999，12：233-238．

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[3]Scribner D R，Walker J L，Johnson G A，et al．Surgical management of early-stage endometrial cancer in the elderly：is laparoscopy feasible [J]．Gynecol Oncol，2001，3(3）：563-568．

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[6]黃守國，尚慧玲，李光儀，等．腹腔鏡手術(shù)對子宮頸癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響 [J]．中國誤診學(xué)雜志，2006，6（17）：3273-3276．