經(jīng)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)17例報(bào)告

陳金華,高文宏,金保山 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北荊州434020)

我科于2007年2月至2010年10月共采用經(jīng)翼點(diǎn)入路,開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤的方法治療大腦中動(dòng)脈瘤(MCAA)17例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組資料17例,其中男10例,女7例。年齡42～61歲。16例為單一MCAA,1例合并對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)2例。

1.2 影像學(xué)檢查

17例于術(shù)前均行頭部CT檢查,DSA檢查。15例CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,2例CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有腦內(nèi)血腫形成。17例DSA檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)MCAA 16例,雙側(cè)同時(shí)存在MCAA 1例,M1段5個(gè),M2段13個(gè) (1例同時(shí)存在雙側(cè)M2分叉處MCAA)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均于自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血后3d內(nèi)手術(shù)。常規(guī)采用翼點(diǎn)入路,對(duì)15例不伴有腦內(nèi)血腫的病例均采用經(jīng)外側(cè)裂近側(cè)入路,顯微鏡下首先開(kāi)放側(cè)裂池頸內(nèi)動(dòng)脈池,視交叉終板池釋放腦脊液,然后分離顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分叉部,M1段、M2段暴露出動(dòng)脈瘤予以?shī)A閉。2例合并有腦內(nèi)血腫則先清除部分血腫以降低腦內(nèi)壓,然后再經(jīng)外側(cè)裂近側(cè)分離暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段沿MCAA分離逐漸顯露動(dòng)脈瘤,再進(jìn)行分離夾閉動(dòng)脈瘤。

2 結(jié) 果

全部17例病例共計(jì)夾閉動(dòng)脈瘤18個(gè),15例恢復(fù)良好,2例伴有腦內(nèi)血腫病例中殘。全部病例術(shù)后1月復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉完好,術(shù)后6月隨訪無(wú)再出血。

3 討 論

MCAA多數(shù)以破裂出血起病,常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫,本組17例病例行頭部CT檢查,均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,且有2例伴有腦內(nèi)血腫。對(duì)突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐的患者,顱內(nèi)CT為首要檢查方法。大腦中動(dòng)脈瘤其CT特征性表現(xiàn)為:出血量較小時(shí)可在同側(cè)側(cè)裂內(nèi)呈弧形鋸齒狀高度密影;量較大時(shí)可向側(cè)裂池翼部、基底部、終板池?cái)U(kuò)散,甚至有時(shí)可形成顳葉深部血腫破入腦室,而常被誤診為高血壓腦出血,故CT掃描示外側(cè)裂積血和 (或)顳葉血腫時(shí),為排除高血壓腦出血,須進(jìn)一步行DSA檢查,以明確動(dòng)脈瘤診斷。DSA檢查是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1],通過(guò)DSA檢查確定動(dòng)脈的部位、形態(tài)、大小及其周?chē)茏呦?有利于術(shù)者在術(shù)前對(duì)手術(shù)的方式選擇設(shè)計(jì)。本組病例位于M1段動(dòng)脈瘤5個(gè)占38.5%;位于分叉部動(dòng)脈瘤13個(gè),占61.5%。

目前顯微手術(shù)已成為治療大腦中動(dòng)脈瘤的最佳治療手段,其主要原則為清除血腫,控制出血,妥善處理動(dòng)脈瘤。MCAA手術(shù)常選用常規(guī)翼點(diǎn)入路。切開(kāi)硬膜后通常有三種途徑分離夾閉動(dòng)脈瘤[2]:①經(jīng)外側(cè)裂近端途徑。適用于動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干或分叉部,先顯露頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段,再游離動(dòng)脈瘤。優(yōu)點(diǎn)是易于控制載瘤動(dòng)脈,便于臨時(shí)阻斷;缺點(diǎn)是在腦壓緩解不佳時(shí)因牽拉額葉較重易造成腦損傷。②經(jīng)外側(cè)裂遠(yuǎn)端途徑。優(yōu)點(diǎn)是外側(cè)裂開(kāi)放,或引流出腦脊液,降低顱內(nèi)壓,對(duì)腦組織牽拉程度小,有利于分離暴露動(dòng)脈瘤;缺點(diǎn)是先暴露動(dòng)脈瘤頂部,一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂不易控制出血。③經(jīng)顳上回途徑。適合于動(dòng)脈瘤破裂合并顳葉腦內(nèi)血腫或額葉與顳葉腦內(nèi)血腫緊密難以進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者。優(yōu)點(diǎn)是可避免分離腦底池和外側(cè)裂;缺點(diǎn)是不能事先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段,而且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤有一定難度。臨床上多種途徑可聯(lián)合使用,可以收到很好的療效。本組17例病例中15例16個(gè)動(dòng)脈瘤直接行經(jīng)外側(cè)裂近側(cè)途徑。另2例合并有腦內(nèi)血腫病例。先經(jīng)顳上回清除腦內(nèi)血腫降低腦壓后再經(jīng)外側(cè)裂近側(cè)分離暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段沿MCA分離逐漸顯露動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤首次破裂出血引起的腦血管痙攣和再次破裂出血是動(dòng)脈瘤致死、致殘的兩個(gè)主要因素,也是目前治療上的難點(diǎn)[3]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,多數(shù)外科醫(yī)生主張Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者盡可能在SAH后3d內(nèi)手術(shù)[4];對(duì)于病情Ⅳ～Ⅴ級(jí)的腦腫脹明顯的患者,根據(jù)病情和家屬的意見(jiàn),決定是否手術(shù)。如病情許可,應(yīng)積極動(dòng)員家屬接受手術(shù)。

手術(shù)時(shí)腦壓較高者,采取術(shù)中清血腫,穿刺腦室等措施降低腦壓,避免強(qiáng)行牽拉腦組織造成損傷。動(dòng)脈瘤夾閉前不強(qiáng)求過(guò)分清除血腫,以免引起動(dòng)脈瘤破裂出血,可在動(dòng)脈瘤夾閉后進(jìn)一步完成。若動(dòng)脈瘤頸較寬大,在保證載瘤動(dòng)脈通暢的情況下,先用大瘤夾夾閉,夾閉不全處用小瘤夾夾閉,再電凝瘤壁或用雙極電凝電灼瘤體,形成適當(dāng)?shù)牧鲱i后再夾閉之。處理硬化性或血栓形成的動(dòng)脈瘤時(shí)可先暫時(shí)阻斷M1段血流,再切開(kāi)瘤體,迅速分塊切除瘤內(nèi)機(jī)化血栓,在瘤體塌陷后,設(shè)法確認(rèn)并分離瘤頸,以利夾閉。載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷時(shí)間不宜超過(guò)15min,以免引起腦缺血。

MCAA在未分離出頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段時(shí)可能發(fā)生破裂大出血,如果處理不當(dāng)盲目夾閉將導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至死亡。此時(shí)可用2個(gè)大號(hào)吸引器吸除出血,盡量顯露術(shù)野,用臨時(shí)阻斷夾夾閉破口,再行M1分離,臨時(shí)阻斷,再分離出動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行夾閉。M2段分叉處動(dòng)脈瘤術(shù)后易發(fā)生腦梗塞,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離動(dòng)脈瘤頸,保護(hù)好穿支血管,選擇適合的動(dòng)脈瘤夾,放置瘤夾時(shí)應(yīng)避免引起周?chē)芎洼d瘤動(dòng)脈的扭曲,動(dòng)脈夾閉后應(yīng)仔細(xì)檢查,以明確沒(méi)有誤夾。動(dòng)脈瘤夾閉后,為預(yù)防和減輕腦血管痙攣可以用生理鹽水將蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液沖洗清亮,并以罌粟堿鹽水沖洗術(shù)野。

總之,對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤一旦確診,預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂危及患者生命,早期手術(shù)治療是關(guān)鍵。在夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可將蛛網(wǎng)膜下腔積血沖洗置換,減輕出血所致的腦血管痙攣,改善患者意識(shí)狀態(tài),減少偏癱、腦積水等并發(fā)癥。

[1]Ohkuma H,Suzuki S,Shimamura N,et al.Dissecting aneurysms of the middle cerebral artery:neuroradiological and clinical features[J].Neuroradiology,2003,45(3):143-148.

[2]吳廣宇,史繼新,杭春華,等.大腦中動(dòng)脈瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):311-312.

[3]郝進(jìn)敏.早期顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(10):38-43.

[4]周?chē)?guó)勝,張新中,周文科,等.顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的顯微外科技術(shù)[J].醫(yī)學(xué)信息:手術(shù)學(xué)分冊(cè),2005,19(5):8-10.